Neoprávnené platby za zdravotnú starostlivosť na Slovensku

Neoprávnená platba za zdravotnú starostlivosť je úhrada, ktorú poskytovateľ požaduje napriek tomu, že konkrétny zdravotný výkon alebo súvisiaca služba má byť hradená z verejného zdravotného poistenia, prípadne za ňu zákon úhradu neumožňuje. Pri posudzovaní platby je dôležité rozlišovať, či ide o zmluvného alebo nezmluvného poskytovateľa, či bol výkon medicínsky indikovaný a či je uvedený v cenníku alebo v zozname výkonov a služieb, pri ktorých možno požadovať úhradu.

Ak pacient zaplatil poplatok, o ktorom sa domnieva, že bol vybraný neoprávnene, mal by si vyžiadať doklad o zaplatení, overiť si úhradu vo svojej zdravotnej poisťovni a obrátiť sa na príslušný samosprávny kraj podľa miesta prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia. VÚC kontroluje dodržiavanie pravidiel pri poplatkoch a pri zistení porušenia môže uložiť poskytovateľovi pokutu a rozhodnúť aj o vrátení neoprávneného poplatku.

Kedy zdravotnú starostlivosť hradí verejné zdravotné poistenie

Osoby povinne zúčastnené na verejnom zdravotnom poistení musia platiť zdravotné poistenie a majú nárok na bezplatnú zdravotnú starostlivosť v rozsahu ustanovenom zákonom, čo je plne v súlade s článkom 40 Ústavy Slovenskej republiky. Zdravotná poisťovňa je povinná poskytnúť informácie o zmluvných lekároch, nemocniciach a rozsahu zdravotnej starostlivosti, na ktorú má pacient nárok v rámci verejného zdravotného poistenia.

Pacienti by sa mali informovať vopred, pred návštevou lekára, zdravotníckeho zariadenia alebo lekára špecialistu, nakoľko nie všetci lekári majú zmluvy s ich zdravotnou poisťovňou. Dôležité je rozlišovať medzi zdravotnou starostlivosťou poskytnutou zo zdravotnej indikácie a úkonmi, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia, napríklad potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti.

Zmluvný a nezmluvný poskytovateľ

Ak lekár nemá uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou, tak u neho funguje poskytovanie zdravotnej starostlivosti na priamu platbu. To znamená, že poskytovanie zdravotnej starostlivosti nie je lekárovi hradené zo zdravotnej poisťovne, ale priamo pacientom. Lekár, ktorý funguje systémom priamej platby, vyberá od pacienta poplatok podľa svojho cenníka.

Cenník je lekár povinný zaslať samosprávnemu kraju spolu s každou jeho zmenou a dodržiavať ho. Ak lekár zmluvu so zdravotnou poisťovňou má, poskytovanie zdravotnej starostlivosti je lekárovi uhrádzané zdravotnou poisťovňou, takže lekár nemôže od pacienta požadovať poplatok za poskytnutie zdravotnej starostlivosti, ktorá je lekárovi už raz hradená.

Zazmluvnení lekári sú povinní umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste okrem cenníka aj zoznam všetkých zdravotných výkonov, ktoré sa plne alebo čiastočne uhrádzajú alebo vôbec neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia. Pacient si tak u zazmluvneného lekára zaplatí len za tie zdravotné výkony, ktoré zo zdravotného poistenia hradené nie sú.

Preventívne prehliadky bez poplatku

Podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov sa z verejného zdravotného poistenia uhrádzajú preventívne prehliadky v zákonom stanovenom rozsahu. Za tieto preventívne prehliadky pacient neplatí.

Preventívne prehliadky detí a dospelých

• U všeobecného lekára pre deti a dorast ide o deväť preventívnych prehliadok poistenca do jedného roku veku, z toho najmenej tri prehliadky do troch mesiacov jeho veku.
• U všeobecného lekára pre deti a dorast ide o jednu preventívnu prehliadku poistenca vo veku 18 mesiacov.
• U všeobecného lekára pre deti a dorast ide o jednu preventívnu prehliadku poistenca od troch do osemnástich rokov veku raz za dva roky.
• U všeobecného lekára pre dospelých ide o jednu preventívnu prehliadku poistenca od 18 rokov veku raz za dva roky.
• U všeobecného lekára pre dospelých ide o jednu preventívnu prehliadku poistenca, ktorý je evidovaným darcom krvi, raz za rok.

Gynekologické, tehotenské a zubné prehliadky

• U gynekológa, s ktorým má poistenka uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ide o jednu preventívnu prehliadku poistenky od 18 rokov veku alebo od prvého tehotenstva raz za rok.
• U gynekológa-pôrodníka ide o jednu preventívnu prehliadku tehotnej poistenky raz za mesiac.
• U gynekológa-pôrodníka ide o jednu preventívnu prehliadku šesť týždňov po pôrode.
• U zubného lekára ide o jednu preventívnu prehliadku poistenca do 18 rokov veku raz za šesť mesiacov.
• U zubného lekára ide o jednu preventívnu prehliadku poistenca od 18 rokov veku raz za rok.
• U zubného lekára ide o dve preventívne prehliadky v priebehu tehotenstva.

Urologické a telovýchovné prehliadky

U urológa ide o jednu preventívnu prehliadku poistenca od 50 rokov veku raz za tri roky. Na základe verejného zdravotného poistenia sa čiastočne uhrádza jedna preventívna prehliadka poistenca aktívneho v organizovanom športe do 18 rokov veku raz za rok u telovýchovného lekára.

Neodkladná zdravotná starostlivosť

Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti pacient neplatí. Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život.

Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.

Na neodkladnú zdravotnú starostlivosť má nárok každý, vždy a za každých okolností. Súčasťou neodkladnej zdravotnej starostlivosti je aj neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, neodkladná preprava medzi zdravotníckymi zariadeniami a neodkladná preprava darcov orgánov, tkanív a buniek určených na transplantáciu.

Diagnostické vyšetrenia

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú aj zdravotné výkony nevyhnutné na zistenie ochorenia a určenie diagnózy. Ak je diagnostické vyšetrenie indikované lekárom a poskytovateľ má so zdravotnou poisťovňou uzatvorenú zmluvu, poskytovateľ zaň spravidla nemôže požadovať úhradu od poistenca.

Ak pacient požaduje vyšetrenie na vlastnú žiadosť a vyšetrenie nie je indikované lekárom, môže sa s poskytovateľom dohodnúť na jeho vykonaní a prípadná platba podľa cenníka sa považuje za dobrovoľnú úhradu na základe dohody. Pacient však musí byť vopred informovaný o tom, že vyšetrenie môže dostať z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, ak je medicínsky indikované.

Vyšetrenie CRP a Strep A test

Ak je vyšetrenie CRP naordinované lekárom, je hradené z verejného zdravotného poistenia na základe zmluvy medzi zdravotnou poisťovňou a lekárom - poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. V prípade, ak je vyšetrenie CRP na vlastnú žiadosť pacienta a nie je indikované lekárom, pacient sa dohodne na vykonaní vyšetrenia a prípadná platba v zmysle cenníka je považovaná za dobrovoľnú úhradu na základe dohody, napríklad písomného súhlasu pacienta.

V zmysle výnosu MZ SR č. 44/2008 Z. z. je prístroj na vyšetrenie CRP ďalším materiálno-technickým vybavením všeobecnej ambulancie pre dospelých a všeobecnej ambulancie pre deti a dorast. Vzhľadom na túto skutočnosť sa predpokladá existujúca zmluva medzi poskytovateľom ambulantnej zdravotnej starostlivosti a zdravotnou poisťovňou.

Naopak, prístroj na Strep A test nepatrí medzi ďalšie materiálno-technické vybavenie ambulancie všeobecného lekára v zmysle uvedeného výnosu. Pokiaľ zdravotné poisťovne zmluvu na takéto vyšetrenie neuzavrú a vyšetrenie nebude hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, možno poplatok za toto vyšetrenie požadovať.

Lekár by mal vopred poučiť pacienta alebo jeho zákonného zástupcu a o tom, že pacient vyšetrenie požaduje, vykonať záznam do zdravotnej dokumentácie. Výška poplatku musí byť súčasťou cenníka zverejneného na dostupnom mieste.

Za čo môže poskytovateľ požadovať úhradu

Ak je zdravotná starostlivosť poskytnutá na žiadosť poistenca, hradí si ju sám. Poplatok môže byť požadovaný za výkony, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia, za zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa alebo za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, pri ktorých zákon úhradu pripúšťa.

Výkony na žiadosť pacienta

• medicínsky potrat, ak nejde o zákrok zo zdravotných dôvodov,
• sterilizácia,
• umelé oplodnenie pri viac ako troch cykloch výkonov asistovanej reprodukcie,
• dôkazy vplyvu alkoholu,
• krvné testy na alkohol a návykové látky,
• tuboplastika alebo vazoplastika po predchádzajúcej sterilizácii,
• transplantácia vlasov,
• plastická operácia z dôvodu kozmetickej chyby,
• rutinná a rituálna obriezka,
• prepichnutie uší,
• chirurgické výkony z iných ako terapeutických dôvodov,
• bližšie neurčené chirurgické výkony z iných ako terapeutických dôvodov.

Administratívne vyšetrenia a potvrdenia

Platí sa za vyšetrenie na administratívne účely, ak nejde o zdravotnú starostlivosť poskytnutú zo zdravotnej indikácie. Ide najmä o vyšetrenie pred prijatím do výchovno-vzdelávacích ústavov, vyšetrenie na vodičský preukaz, vyšetrenie pred športovou súťažou, vyšetrenie pre poisťovňu, vydávanie lekárskych potvrdení a bližšie neurčené vyšetrenie na administratívne účely.

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti môžu požadovať úhradu napríklad za potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti na vedenie motorového vozidla alebo za potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti na zbrojný pas. Vydaniu potvrdenia o zdravotnej spôsobilosti predchádzajú určité zdravotné výkony, nejde však o taký druh potvrdenia, ktorý je súčasťou zdravotného výkonu, ako napríklad potvrdenie o návšteve lekára.

Úkony, za ktoré lekár poplatok požadovať nemôže

• objednanie pacienta na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas,
• vypísanie receptu alebo lekárskeho poukazu,
• vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu,
• potvrdenie o návšteve lekára alebo iného zdravotníckeho pracovníka,
• výmenný lístok k špecialistovi,
• prednostné ošetrenie,
• vstupná prehliadka poistenca u zazmluvneného poskytovateľa,
• vedenie zdravotnej karty,
• zdravotnícky materiál v nemocnici alebo ambulancii, napríklad ihly, striekačky alebo obväzy,
• klimatizácia v čakárni,
• hygienické návleky.

Objednanie na konkrétny čas

Zákon určuje, že lekár musí pacienta objednať na konkrétny termín bez poplatku. V prípade objednania pacienta ide o súčasť zdravotného výkonu, takže poskytovateľ nesmie za takýto výkon požadovať od pacienta úhradu.

Právne predpisy nestanovujú, akým spôsobom si má poskytovateľ zdravotnej starostlivosti manažovať objednávanie pacienta na vyšetrenie. Zákon č. 577/2004 Z. z. však stanovuje, že súčasťou zdravotného výkonu je aj objednanie poistenca na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas.

Rôzni podnikavci si začali zakladať rezervačné portály, ktorých služby využívajú poskytovatelia, a objednávanie cez ne je spoplatnené. Pri objednávaní cez rezervačný portál je dôležité rozlišovať, či ide o dobrovoľnú službu tretej strany alebo o podmienku, bez ktorej poskytovateľ pacientovi neposkytne zdravotnú starostlivosť.

Prednostné ošetrenie a doplnkové ordinačné hodiny

Za prednostné poskytnutie zdravotnej starostlivosti v rámci vyznačených ordinačných hodín určených na prednostné poskytnutie zdravotnej starostlivosti nemôže poskytovateľ zdravotnej starostlivosti požadovať úhradu.

Existuje nástroj doplnkových ordinačných hodín, v ktorých môže poskytovateľ legálne objednávať pacienta za poplatok, ale podľa odborníkov sú tieto hodiny príliš regulované, a preto málo využívané. Pri zdravotnej starostlivosti počas doplnkových ordinačných hodín sa od pacientov môžu vyberať poplatky, no mimo regulárnych ordinačných hodín môže lekár vyšetriť len určité percento pacientov, ktorých lekár ošetril počas riadnych ordinačných hodín.

Vypísanie receptu, poukazu a návrhu na kúpeľnú liečbu

Lekár nemôže požadovať úhradu za vypísanie receptu alebo lekárskeho poukazu. Vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu je súčasťou zdravotného výkonu, takže poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zaň nemôže požadovať úhradu.

Za vystavenie potvrdenia o návšteve lekára pacient v ambulancii neplatí. Za vystavenie potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti ani potvrdenia o ošetrovaní člena rodiny pacient v ambulancii neplatí.

Prvovyšetrenie a registračné poplatky

Ak ide o zmluvného lekára, vyšetrenie je hradené z verejného zdravotného poistenia, takže poskytovateľ nemôže takouto úhradou ani podmieňovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi alebo stomatológovi, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, náklady za vstupnú prehliadku poistenca, teda za založenie zdravotnej karty, uhrádza zdravotná poisťovňa.

Ročný registračný poplatok nie je poskytovaním zdravotnej starostlivosti ani službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže požadovať úhradu takéhoto poplatku. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže takouto úhradou ani podmieňovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

Výdaj zdravotnej dokumentácie

Zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže požadovať úhradu za výdaj karty inému lekárovi, keďže nejde o poskytovanie zdravotnej starostlivosti ani o službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže takouto úhradou podmieňovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

Špecialista spravidla nevydáva svoju zdravotnú dokumentáciu, ale pacientovi vypracuje lekársku správu.

„Profesionálny manažment pacienta“

„Profesionálny manažment pacienta“ nie je zdravotným výkonom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti ani službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Za takýto úkon by poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemal vyberať úhradu.

Premenovanie poplatku za prednostné objednanie na „profesionálny manažment pacienta“ samo osebe nemení jeho právne posúdenie. Ak sa poplatkom podmieňuje objednanie alebo poskytnutie zdravotnej starostlivosti, môže ísť o neoprávnenú úhradu.

Odber krvi pri predoperačnom vyšetrení

Ak je odber krvi indikovaný zo zdravotných dôvodov, zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nesmie za takýto výkon od poistenca požadovať úhradu. Zdravotné výkony potrebné na správne určenie diagnózy alebo prípravu liečby sa uhrádzajú v rozsahu verejného zdravotného poistenia.

PN a OČR

Za vystavenie PN ani OČR pacient v ambulancii neplatí. Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia podľa § 156 zákona o sociálnom poistení uhrádza Sociálna poisťovňa priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.

Zubné ošetrenie a nadštandardné materiály

U zubného lekára sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak má pacient záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov, dopláca rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom.

Cenu nadštandardného materiálu si určí každá zubná ambulancia sama. Cena za zubné ošetrenie a protetiku sa preto v jednotlivých ambulanciách líši.

Ak ide o nezazmluvnené výkony, pacient má právo rozhodnúť sa, či pôjde k inému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorému takýto výkon zdravotná poisťovňa uhradí, alebo dobrovoľne využije možnosť ponúkanú poskytovateľom mimo systému zdravotného poistenia.

V tomto prípade však nejde o požadovanie úhrady, ale o dobrovoľnú úhradu na základe dohody medzi lekárom a pacientom. Musí to byť vždy voľba pacienta a lekár nesmie podmieňovať ďalšie poskytnutie zdravotnej starostlivosti vykonaním takéhoto uhrádzaného výkonu u neho.

Poplatky za služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou

Poskytovateľ môže požadovať úhradu za niektoré služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ak to umožňuje zákon. Nejde pritom o platbu za samotný zdravotný výkon, ale o poplatok za službu, pri ktorej zákon ustanovuje spoluúčasť pacienta.

Sprievodca v nemocnici

Službou súvisiacou s poskytnutím zdravotnej starostlivosti je aj pobyt sprievodcu v nemocnici. Sprievodca platí 3,30 eura na deň, pričom prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň.

Od platby poplatku je oslobodený:

• sprievodca dieťaťa do troch rokov veku,
• dojčiaca matka s dojčaťom,
• sprievodca osoby do 18 rokov veku prijatej na onkologickú liečbu,
• dojča prijaté do ústavnej starostlivosti, ak je jeho sprievodcom dojčiaca matka.

Pohotovosť

V rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby platí poistenec 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú.

Za spracovanie údajov pre poistencov, ktorým sa zdravotná starostlivosť poskytne v rámci pevnej ambulantnej pohotovostnej služby v domácom alebo inom prirodzenom prostredí formou návštevnej služby, sa ustanovuje poplatok 10 eur.

V rámci ústavnej pohotovostnej služby poistenec za spracovanie údajov zaplatí:

• 10 eur,
• 2 eurá, ak poskytovateľa ústavnej pohotovostnej služby navštívi medzi 16.00 h a 22.00 h v pracovných dňoch a medzi 7.00 h a 22.00 h v dňoch pracovného pokoja v okrese, v ktorého územnom obvode sa ambulantná pohotovostná služba neposkytuje,
• 2 eurá, ak bol poistenec odoslaný k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby bezprostredne po návšteve ambulantnej pohotovostnej služby.

Podľa platnej legislatívy môže byť poistenec za určitých okolností od úhrady poplatkov oslobodený.

Preprava sanitkou

Za jeden kilometer prepravy sanitkou platí poistenec 0,10 eura. Za prepravu sanitkou poistenec neplatí, ak je zaradený do chronického dialyzačného alebo transplantačného programu, ak sa mu poskytuje onkologická alebo kardiochirurgická liečba alebo ak má ťažké zdravotné postihnutie a je odkázaný na individuálnu prepravu osobným motorovým vozidlom.

Poistenec neplatí ani vtedy, ak ho prepravujú z jednej nemocnice do druhej na základe rozhodnutia nemocnice, ak je nositeľom ocenenia najmenej zlatej Janského plakety, ak ide o dieťa, pre ktoré sa vykonávajú opatrenia pobytovou formou na základe rozhodnutia súdu, alebo o dieťa, o ktoré sa osobne stará iná fyzická osoba na základe rozhodnutia súdu.

Oslobodenie sa vzťahuje aj na poistenca, ktorému sa poskytuje sociálna služba v zariadení pre seniorov, zariadení opatrovateľskej služby, domove sociálnych služieb alebo špecializovanom zariadení, ako aj na poistenca, ktorému sa poskytuje sociálna služba krízovej intervencie.

Kúpeľná liečba

Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

V kúpeľoch sa poplatok platí za každý deň bez ohľadu na dĺžku pobytu, pričom prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Poplatky sa líšia podľa druhu diagnózy.

Diagnózy typu A

Liečba v kúpeľoch zvyčajne bezprostredne nasleduje po pobyte poistenca v nemocnici a týka sa najmä stavov po úraze alebo operácii. Poplatok je 1,70 eura za deň pobytu bez ohľadu na dĺžku liečby.

Od poplatku sú oslobodené deti do troch rokov veku a nositeľ najmenej striebornej Janského plakety. Osoby v hmotnej núdzi, ktoré sa preukážu rozhodnutím úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o dávke v hmotnej núdzi a príspevkoch k dávke v hmotnej núdzi, platia len prvé tri dni pobytu a od štvrtého dňa neplatia.

Diagnózy typu B

Diagnózy typu B sa týkajú najmä poistencov s chronickým ochorením, ktorí idú do kúpeľov na preliečenie. Poplatok v tomto prípade je 5 eur, respektíve 7,30 eura za deň pobytu.

5 eur za deň poistenec platí, ak nastúpi kúpeľnú liečbu mimo sezóny, teda v prvom alebo štvrtom štvrťroku, od októbra do marca, a ubytuje sa v štandardnej izbe. 7,30 eura na deň platí, ak nastúpi kúpeľnú liečbu v hlavnej sezóne, teda v druhom alebo treťom štvrťroku, od apríla do septembra, a ubytuje sa v štandardnej izbe.

Za štandard sa považuje minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby. Ak poistenec požiada o vyšší štandard ubytovania, zaplatí podľa cenníka jednotlivých kúpeľov.

Kúpeľnú starostlivosť možno absolvovať aj ako samoplatca, v takom prípade zdravotná poisťovňa neuhrádza žiadne náklady a celú úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, teda za ubytovanie a stravu, uhrádza poistenec sám.

Cenník a zoznam spoplatnených výkonov

Cenník všetkých zdravotných výkonov a zoznam zdravotných výkonov a služieb, pri ktorých možno požadovať úhradu, sú dve rozdielne veci, ktoré nemožno zamieňať.

Poskytovateľ je povinný umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste cenník všetkých zdravotných výkonov, ktoré poskytuje. Za prístupné a viditeľné miesto sa považuje vyvesenie cenníka vo vstupných priestoroch, priestoroch čakárne alebo iných verejne prístupných priestoroch zdravotníckeho zariadenia a uverejnenie na webovom sídle poskytovateľa, ak ho má zriadené.

Poskytovateľ je povinný dodržiavať cenník všetkých zdravotných výkonov, ktorý musí bezodkladne a preukázateľne zaslať vrátane každej jeho zmeny samosprávnemu kraju príslušnému podľa miesta prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia.

Zmluvný poskytovateľ je povinný umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste vo vstupných priestoroch alebo v priestoroch čakárne aj zoznam zdravotných výkonov poskytovaných pri chorobe uvedenej v zozname chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony plne uhrádzajú, čiastočne uhrádzajú alebo neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia, a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, pri ktorých môže požadovať úhradu.

Poskytovateľ je povinný dodržiavať aj tento zoznam a bezodkladne a preukázateľne zaslať samosprávnemu kraju jeho každú zmenu.

Čo znamená zaslanie cenníka VÚC

VÚC nemá kompetenciu schvaľovať cenník ani zoznam uhrádzaných zdravotných výkonov. Zaslanie cenníka na VÚC neznamená jeho schválenie.

VÚC pristupuje ku kontrole až na základe podnetov ľudí. Zdravotné výkony poskytované pri chorobe uvedenej v zozname chorôb a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, pri ktorých môže poskytovateľ požadovať úhradu, kontroluje vyšší územný celok príslušný podľa miesta prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia výkonom dozoru.

Ministerstvo zdravotníctva SR neurčuje výšku poplatkov vzhľadom na zákon o cenách. Poskytovateľ však musí dodržiavať zverejnený cenník a nesmie účtovať poplatok, ktorý v ňom nie je uvedený.

Doklad o zaplatení

Tak ako pri každej inej platbe, aj v ambulancii musí lekár po zaplatení vydať pacientovi potvrdenie o úhrade určitého poplatku. Táto povinnosť vyplýva lekárom zo zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, konkrétne z ustanovenia § 79 ods. 1 písm. o).

Forma potvrdenia závisí od spôsobu platby. Pri platbe v hotovosti lekár vydá pokladničný doklad, pri bezhotovostnom prevode faktúru. Na doklade o zaplatení poplatku musí byť presná špecifikácia poplatku z cenníka.

Pri porušení povinnosti vydať doklad môže poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti hroziť pokuta až do výšky 3 319 eur.

Ako postupovať pri podozrení na neoprávnenú platbu

1. Vyžiadajte si doklad a cenník

Pacient by si mal vyžiadať doklad o zaplatení a skontrolovať, či je na ňom poplatok presne špecifikovaný. Zároveň by si mal vyžiadať alebo odfotografovať cenník a zoznam výkonov a služieb, pri ktorých možno požadovať úhradu.

Ak poplatok nie je uvedený v cenníku, ak sa suma na doklade nezhoduje so zverejneným cenníkom alebo ak poskytovateľ cenník na viditeľnom mieste nemá, ide o okolnosti, ktoré môžu byť dôvodom na podanie podnetu.

2. Overte si úhradu v zdravotnej poisťovni

Zdravotná poisťovňa by mala poskytnúť informácie o tom, či je daný úkon hradený z verejného zdravotného poistenia. Poisťovňa môže potvrdiť, či bol konkrétny zdravotný výkon medicínsky indikovaný a či patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejných zdrojov.

3. Obráťte sa na poskytovateľa

Pred podaním podnetu možno poskytovateľa požiadať o vysvetlenie právneho dôvodu platby, o uvedenie konkrétnej položky v cenníku a o vrátenie úhrady. Komunikácia by mala byť podľa možnosti písomná, aby zostal zachovaný doklad o požiadavke a odpovedi.

4. Podajte podnet na samosprávny kraj

Neoprávnené poplatky je možné nahlásiť na samosprávny kraj. Podnet na samosprávny kraj možno podať písomne alebo elektronicky. Každý samosprávny kraj by mal mať zverejnenú adresu, na ktorú je podnet možné zaslať.

Podnet by mal obsahovať:

• meno a priezvisko, adresu, prípadne telefonický alebo e-mailový kontakt osoby, ktorá podnet podáva,
• identifikačné údaje o lekárovi alebo nemocnici,
• opis problému s určením časového obdobia,
• informáciu o požadovanej alebo zaplatenej sume,
• kópiu dokladu o zaplatení, ak bol vydaný,
• ďalšie dokumenty alebo komunikáciu, ktoré môžu preukázať okolnosti prípadu.

Podnet sa zasiela písomne alebo elektronicky na adresu, ktorú uvádza príslušný samosprávny kraj na svojom webovom sídle.

5. Obráťte sa na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou

Ak má pacient pochybnosti o správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti, môže sa obrátiť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Podnet treba poslať písomne alebo elektronicky.

Úrad prešetrí, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne v zmysle zákona. Po prijatí podnetu úrad zašle podávateľovi písomné oznámenie o začatí dohľadu a po jeho ukončení ho listom informuje o záveroch.

Úrad má možnosť prizvať si k prešetreniu konzultantov, odborníkov z jednotlivých medicínskych odborov, ktorí vypracujú posudok. Na základe výsledkov dohľadu úrad skonštatuje, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne a či bol podnet opodstatnený.

Náhradu škody pre dotknutých pacientov alebo ich pozostalých však úrad nerieši. Platby za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti patria do pôsobnosti príslušného samosprávneho kraja alebo Ministerstva zdravotníctva SR.

Právomoci a sankcie

Nad povinnosťou dodržiavať cenník vykonáva dozor samosprávny kraj. Ak samosprávny kraj pri kontrolnej činnosti zistí porušenie § 44 zákona č. 577/2004 Z. z., môže uložiť poskytovateľovi pokutu až do výšky 16 596 eur.

Za nedodržanie cenníka, napríklad ak poplatok nebol uvedený v cenníku, môže samosprávny kraj uložiť pokutu až do výšky 3 319 eur. Pokuty je možné uložiť aj opakovane.

V prípade, ak samosprávny kraj zistí, že lekár vybral od pacienta neoprávnene poplatok, môže mu hroziť pokuta až do 16 596 eur. Pre pacienta je dôležitou informáciou, že v konaní sa rozhoduje aj o vrátení neoprávneného poplatku.

V rozhodnutí o uložení pokuty za neoprávnený poplatok samosprávny kraj rozhodne aj o vrátení neoprávneného poplatku. Konanie o uložení pokuty sa môže začať najneskôr do uplynutia troch rokov od porušenia povinnosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Čo nepatrí do pôsobnosti ÚDZS

• podávanie stanovísk k zákonom, keďže gestorom právnych predpisov v zdravotníctve je Ministerstvo zdravotníctva SR,
• platby za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktoré patria do pôsobnosti samosprávneho kraja alebo Ministerstva zdravotníctva SR,
• etika a správanie zdravotníckych pracovníkov,
• prístup zdravotníckych pracovníkov,
• organizácia zdravotnej starostlivosti,
• ordinačné hodiny,
• nahliadanie do zdravotnej dokumentácie a sprístupňovanie údajov.

Etiku a prístup zdravotníckych pracovníkov rieši riaditeľstvo príslušného zdravotníckeho zariadenia, príslušná komora zdravotníckych pracovníkov alebo orgán príslušný na vydávanie povolenia, ktorým môže byť VÚC alebo Ministerstvo zdravotníctva SR.

Najčastejšie príklady neoprávnených platieb

Transparentnosť a problémy systému

V takzvanom bezplatnom zdravotníctve domácnosti v súčasnosti platia dokopy 1,7 miliardy eur. Táto suma tvorí približne 17 percent celkových zdrojov v zdravotníctve.

Analýzy ukazujú nízku transparentnosť poplatkov, právne nejasnosti, nejednotnosť v prístupe či výraznú variabilitu vo výške poplatkov. Ľudia nevedia, koľko, ako a za čo platia a na čo majú nárok.

V analýze 27 cenníkov v ambulanciách všeobecných lekárov pre dospelých v slovenských mestách i na vidieku bolo nájdených 147 rôznych typov poplatkov. Tento jav bol označený ako poplatková divočina.

Výskum na vzorke skoro 1000 ľudí ukázal, že 88 percent z nich uviedlo, že poplatky sú netransparentné. Ľudia nevedia, koľko, ako a za čo platia a na čo majú nárok.

Poskytovatelia tvrdia, že poplatky v ambulanciách narastajú preto, lebo platby, ktoré dostávajú z poisťovní, sú nízke a nepokrývajú ich náklady. Doplatky za lieky, zdravotnícky materiál, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny sú podľa odborníkov legislatívne ukotvené a predvídateľné.

Horšie je to v prípade poplatkov, ktoré si do cenníkov dávajú samotní poskytovatelia. Analýza ukázala nízku transparentnosť poplatkov, právne nejasnosti, nejednotnosť v prístupe či výraznú variabilitu vo výške poplatkov.

Zástupca Bratislavského kraja uviedol, že na výber poplatkov sa kraju sťažujú stovky ľudí ročne. Ako opodstatnené sú vyhodnotené desiatky sťažností.

Často kraj nevie preukázať, že výber poplatku je neoprávnený, pretože na to nemá nástroje. Podľa odborníkov sa zároveň stáva, že ľudia sa boja sťažovať na poplatky, napríklad ak majú v regióne len jedného poskytovateľa určitej odbornosti a nechcú sa s ním dostať do konfliktu.

Právne predpisy

• Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti.
• Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.
• Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti.
• Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení.
• Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Nariadenie vlády SR č. 777/2004 Z. z., ktorým sa ustanovuje výška úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.
• Nariadenie vlády SR č. 722/2004 Z. z., ktorým sa ustanovuje rozsah a podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti.
• Výnos MZ SR č. 44/2008 Z. z.

Ústavný súd viackrát potvrdil, že poplatky v zdravotníctve nie sú protiústavné. Je možné prijať také normy, ktoré umožnia poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti vyberať od pacientov poplatky.

Zákon definuje, za čo môže pacient platiť a za čo nie. Základným pravidlom je, že pacient by mal platiť iba za úkon alebo službu, pri ktorých právne predpisy úhradu pripúšťajú, o ktorých bol vopred informovaný a ktoré sú riadne uvedené v cenníku alebo v zozname spoplatnených výkonov a služieb.

Podvodné správy o preplatku zo zdravotnej poisťovne

Neoprávnená platba nemusí vzniknúť iba v ambulancii. Polícia upozornila aj na internetové podvody, pri ktorých páchatelia používajú situácie, ktoré môžu na prvý pohľad pôsobiť úplne reálne.

Podstatou podvodnej kampane je oznámenie o finančnej sume, ktorá má byť používateľovi vrátená. Príjemca je informovaný, že na jeho poistnom účte eviduje zdravotná poisťovňa preplatok, a podľa inštrukcií v správe má pokračovať cez priložený odkaz.

Odkaz však nepresmeruje na skutočný portál zdravotnej poisťovne. Používateľ môže skončiť na stránke vytvorenej podvodníkmi, ktorá sa podobá na oficiálny web známej inštitúcie.

V skutočnosti môže ísť o phishing. Útočníkom môže ísť o získanie údajov, ktoré následne zneužijú, najmä prihlasovacích informácií, osobných údajov alebo údajov súvisiacich s bankovým účtom či platobnou kartou.

Dôveryhodnosť správy nemusí zabezpečovať iba jej text. Podvodníci môžu napodobniť logo, grafické prvky alebo názov konkrétnej organizácie, ale ani tieto detaily nie sú dôkazom, že e-mail skutočne pochádza od uvedenej inštitúcie.

Ako reagovať na podozrivú správu

Ak príde nečakaná informácia o preplatku, nie je dôvod konať okamžite. Najskôr si treba overiť, či daná suma skutočne existuje.

Najlepším riešením je kontaktovať príslušnú zdravotnú poisťovňu prostredníctvom jej oficiálneho webu, telefónneho čísla alebo iného overeného komunikačného kanála. Pri preverovaní netreba používať telefónne čísla, e-mailové adresy ani odkazy uvedené v podozrivej správe.

Pokiaľ si pacient nie je istý pôvodom správy, nemal by prostredníctvom nej zadávať žiadne citlivé informácie.

Čo robiť po zadaní údajov

Ak používateľ už na podozrivý odkaz vstúpil a vyplnil svoje údaje, mal by situáciu riešiť čo najskôr. Pri informáciách súvisiacich s bankovým účtom alebo platobnou kartou treba bezodkladne informovať banku a riadiť sa jej pokynmi.

Pri kompromitovaných prihlasovacích údajoch je potrebné zvážiť ich okamžitú zmenu a zabezpečiť aj ďalšie účty, ak používateľ používa rovnaké heslo na viacerých miestach. Podozrivú komunikáciu a prípadné podvodné konanie je vhodné oznámiť polícii.

tags: #neopravnene #platby #za #zdravotnu #starostlivost