Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s fluidotoraxom

Fluidotorax, označovaný aj ako pleurálny výpotok, je nadmerné nahromadenie tekutiny v pleurálnom priestore medzi pľúcami a hrudnou stenou. Nahromadená tekutina môže tlačiť na pľúca, obmedziť ich rozvinutie a spôsobiť dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a zhoršenie výmeny plynov.

Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s pleurálnym výpotkom zahŕňa dôkladné posúdenie stavu, sledovanie dýchania a fyziologických funkcií, starostlivosť o hrudný drén, zmierňovanie bolesti a úzkosti, podporu výživy a sebestačnosti, prevenciu infekcie, edukáciu pacienta a priebežné vyhodnocovanie účinnosti intervencií.

Charakteristika fluidotoraxu

Pleurálny výpotok predstavuje nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine, čo je priestor medzi pľúcami a hrudnou stenou. Pleura je serózna, priehľadná, lesklá a vlhká blana, ktorá tvorí jednu zo zložiek elastického napínacieho systému pľúc.

V medzipleurálnej štrbine sa za fyziologických okolností nachádza malé množstvo seróznej tekutiny (0,3 ml/kg), ktorú produkujú bunky pleury. Toto množstvo pleurálnej tekutiny umožňuje voľný, kĺzavý pohyb oboch seróznych blán pleury pri dýchacích manévroch. Tvorba a rezorpcia je za normálnych okolností vyrovnaná.

Za normálnych okolností sa v pleurálnom priestore nachádza do 10 ml pleurálnej tekutiny, ktorá zabezpečuje kĺzavý pohyb pľúc pri dýchaní. Pleurálna dutina je priestor medzi parietálnou a viscerálnou pleurou široký 10 až 30 micronov.

Povrch pleury u človeka vážiaceho 70 kg je približne 4 000 cm2. Objem intrapleurálnej tekutiny je 0,1 až 0,2 ml/kg telesnej hmotnosti, vzniká ako ultrafiltrát krvnej plazmy z ciev zásobujúcich parietálnu pleuru. Pleurálna tekutina je odvádzaná predovšetkým do lymfatického systému začínajúceho v parietálnej pleure.

Patofyziológia pleurálneho výpotku

Za fyziologických podmienok existuje rovnováha medzi sekréciou pleurálnej tekutiny a jej rezorpciou subpleurálnym lymfatickým systémom. Je daná pomerom hydrostatického a onkotického tlaku, permeabilitou pleurálneho povrchu a kapacitou lymfatického systému.

K narušeniu rovnováhy vylučovania a spätnej rezorbcie výpotku dochádza pri:

• zápalových zmenách pohrudnice alebo popľúcnice,
• zmene koloidno-osmotického tlaku v cievach pleury,
• poruche odtoku lymfy do lymfatického systému,
• ruptúre ciev krvného obehu,
• ruptúre lymfatických ciev,
• zmene filtračnej plochy jednej z pohrudníc,
• priamom prenikaní tekutiny z inej primárnej lokalizácie.

Medzi mechanizmy vzniku pleurálneho výpotku patria zvýšenie tlaku v kapilárach, zníženie onkotického tlaku, zvýšenie permeability, kolaps pľúc, porucha lymfatickej drenáže a prestup tekutiny.

Nahromadená tekutina v tomto priestore môže tlačiť na pľúca, čím obmedzuje ich schopnosť plne sa roztiahnuť. To vedie k zníženiu množstva kyslíka, ktoré sa dostáva do krvi, a spôsobuje tak dýchavičnosť a ďalšie sprievodné príznaky.

Príčiny fluidotoraxu

Pleurálny výpotok môže vzniknúť z rôznych príčin, od infekcií a zápalov až po onkologické ochorenia a srdcové zlyhanie. Pleurálne výpotky patria medzi bežné ochorenia s incidenciou 300-500 na 100 000 obyvateľov.

Najčastejšou príčinou je srdcové zlyhanie, bronchopneumónia, nádorová pleuritída, ďalej pľúcna embólia, jaterná cirhóza, pankreatitída, tuberkulóza a ďalšie ochorenia.

Najčastejšie príčiny

• srdcové zlyhanie,
• bakteriálne a vírusové pneumónie,
• nádorové ochorenia pľúc, prsníka a lymfómy,
• pľúcna embólia,
• cirhóza pečene a pankreatitída,
• urémia,
• reumatické a autoimunitné choroby,
• tuberkulóza,
• mezotelióm,
• renálna insuficiencia a nefrotický syndróm,
• úrazy hrudníka a chirurgické zákroky,
• pooperačné komplikácie,
• expozícia azbestu,
• radioterapia,
• liekmi indukovaný exsudát,
• pri veľkej fyzickej námahe, najmä pri vrcholových športových výkonoch.

V rozvojových krajinách incidencia stúpa a do popredia sa dostávajú zápalové ochorenia vrátane tuberkulózy. Včasnej diagnostike nesmú uniknúť nádorové a tuberkulózne výpotky, empyémy, hemotoraxy a chylotoraxy.

Rozdelenie pleurálnych výpotkov

Tekutina v pleurálnej dutine je charakterizovaná buď ako transudát, ktorý vzniká prevažne transudáciou intersticiálnej tekutiny, alebo ako exsudát, vznikajúci lokálnou tvorbou.

Exsudát je zápalový extravaskulárny výpotok. Má vyššiu špecifickú hmotnosť než transsudát a vyššiu koncentráciu bielkovín (>30 g/L).

V priebehu zápalu sú kapiláry dilatované, dochádza k peristaltickej hyperémii a zvyšuje sa priepustnosť steny. Exsudát vzniká v tkanivách alebo telesných dutinách.

Ďalšie spôsoby klasifikácie

Pleurálne výpotky sa podľa makroskopického vzhľadu rozdeľujú na serózne, fibrózne, hemoragické, purulentné, chylózne, cholesterolové a zmiešané formy.

Podľa topografického vzhľadu môžu byť jednostranné, obojstranné, difúzne alebo lokalizované. Podľa charakteru výpotku sa rozlišuje hydropneumotorax, pyopneumotorax a hemopneumotorax.

Podľa vzhľadu môže byť výpotok slamovožltý, sanguinolentný, hemoragický, purulentný, mliečny, tmavožltý alebo vodnatý. Podľa zápachu môže byť bez zápachu alebo putridne zapáchajúci.

V bežnej praxi sa často hovorí o špecifických výpotkoch, malígnych výpotkoch a nešpecifických výpotkoch.

Klinický obraz fluidotoraxu

Objektívne a subjektívne príznaky hromadenia tekutiny vo všeobecnosti označujeme ako pleurálny syndróm. Klinický obraz závisí od etiológie, množstva a lokalizácie výpotku a od pridružených ochorení pacienta.

Výpotok pôsobí tlakové ťažkosti. Bolesť začína pod lopatkou a môže prechádzať do chrbtice, za sternum, do ramena či do brucha. Pacient môže mať pocit dýchavičnosti, cyanózu, palpitácie, nechutenstvo a tlak v nadbrušku.

Najčastejšie príznaky

• dýchavičnosť, najmä pri ležaní,
• pocit nedostatku vzduchu alebo dusenia,
• bolesť na hrudníku, ktorá môže byť ostrá, tupá alebo bodavá,
• zhoršenie bolesti pri hlbokom nádychu alebo kašli,
• suchý, štekavý alebo produktívny kašeľ,
• plytké dýchanie,
• rýchly pulz a palpitácie,
• únava a celková slabosť,
• nechutenstvo a strata hmotnosti,
• subfebrília alebo febrília,
• cyanóza,
• chrapot alebo iné zvuky spojené s dýchaním,
• pocit tlaku alebo opuchu v hrudníku.

Pacient niekedy leží na chorej strane, čo predstavuje úľavovú polohu. Fyzikálne možno fluidotorax preukázať až pri objeme približne 200-400 ml, pričom na spoľahlivú diagnostiku fyzikálnym vyšetrením musí byť množstvo tekutiny väčšie než 500 ml.

Pri veľkom a rozsiahlejšom výpotku môže dôjsť k vyklenutiu postihnutého hemitoraxu, stlačeniu bránice a pretlačeniu mediastína. Veľký výpotok môže obmedziť funkciu pľúc a viesť ku komplikáciám.

Fyzikálne vyšetrenie

Pri pohľade môže byť prítomné rozšírenie polovice hrudníka a menšie dýchacie pohyby, čo býva výraznejšie u chudých ľudí.

Pri poklepe sa zisťuje skrátený poklep a poklepové ztemnenie až temnota. Horná hranica nebýva ostrá, pretože tekutina postupne ubúda kraniálnym smerom.

Horná hranica výpotku môže vytvárať Ellisovu-Damoiseauovu krivku, ktorej vrchol býva v axile. Nad ňou sa môže nachádzať bubienkový Škodov poklepový tón a pri chrbtici skrátený poklep v Garlandovom trojuholníku.

Nad výpotkom je dýchanie oslabené až nepočuteľné, najmä pri bazách. Oslabený alebo vymiznutý môže byť fremitus pectoralis a bronchofónia. Pri zápale pohrudnice sa môže objaviť pleurálny trecí šelest.

Diagnostika fluidotoraxu

Diagnostika pleurálneho výpotku je komplexný proces, ktorý zahŕňa anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, zobrazovacie metódy a vyšetrenie pleurálnej tekutiny. Presná diagnostika je kľúčová pre následnú liečbu a plánovanie ošetrovateľskej starostlivosti.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Podrobná anamnéza pomáha identifikovať potenciálne príčiny a rizikové faktory. Lekár v rámci fyzikálneho vyšetrenia počúva dýchanie pacienta a hľadá známky oslabeného dýchania alebo iné abnormality.

Röntgenové vyšetrenie

Prehľadný snímok pľúc môže ukázať trojuholníkovité zatienenie s bázou pri bránici, ktoré sa rysuje konkávne pozdĺž vnútorných plôch rebier; mediastinum môže byť odtlačené.

Malý výpotok spôsobuje zatienenie alebo vyplnenie kostofrenických uhlov. Pri stredne veľkom výpotku zasahuje zatienenie približne po tretie rebro vpredu. Pri veľkom výpotku zatienenie presahuje tretie rebro.

Bočný snímok pľúc umožňuje priestorovú orientáciu v dutine hrudnej. Röntgenové vyšetrenie je štandardnou zobrazovacou metódou.

Ultrasonografia

Ultrazvukové vyšetrenie ukáže kolekciu pleurálnej tekutiny, prípadne aj priľahlé postihnutie pľúcneho parenchýmu alebo hrudníkovej steny.

Sonografia umožňuje určiť množstvo a charakter tekutiny, pomáha stanoviť presné miesto hrudnej punkcie a drenáže a používa sa aj na kontrolu cielenej punkcie.

Počítačová tomografia

CT vyšetrenie hrudníka a mediastína umožňuje jednoznačne charakterizovať veľkosť a lokalizáciu výpotku a často odhalí primárny patologický proces.

CT s veľkou presnosťou identifikuje pleurálnu tekutinu, ochorenia naliehajúce na pľúcny parenchým a denzitu tekutiny, čo môže byť dôležitým faktorom pri plánovaní ďalších postupov.

Pleurálna punkcia a analýza tekutiny

Pleurálnu punkciu vykonávame vždy v miestnom znecitlivení pri hornom okraji rebra, aby sa neporanil nervovocievny zväzok. Miesto punkcie sa určuje pomocou sonografie, CT vyšetrenia alebo podľa predozadného a bočného snímku pľúc vykonaného v stoji.

Pri pleurálnej punkcii sa posudzuje vzhľad tekutiny, zápach, biochemické parametre, bunkové elementy, mikrobiologické a cytologické vyšetrenie.

Biochemicky sa vyšetruje najmä glukóza, amyláza, LDH a bielkoviny. Ak je výpotok krvavý, je potrebné doplniť vyšetrenie hematokritu.

Ak je hematokrit výpotku viac ako 50 % hematokritu periférnej krvi, pacient má hemotorax. Ak je pleurálny výpotok skalený alebo mliečny, je vhodné vyšetriť po centrifugácii supernatant.

Ak je supernatant čistý, skalenie bolo spôsobené bunkovými elementmi alebo nekrotickou hmotou. Ak skalenie pretrváva aj po centrifugácii, pacient má pravdepodobne chylotorax.

Viac ako 10 000 bunkových elementov sa môže vyskytovať pri parapneumonických výpotkoch, pankreatitíde, pľúcnej embólii, kolagenózach a malignite. Prevaha polymorfonukleárov sa nachádza pri pneumónii, pankreatitíde a abscesse, zatiaľ čo prevaha mononukleárov pri malignite, tuberkulóze a ústupe akútneho zápalu.

Prevaha lymfocytov môže sprevádzať malignitu a tuberkulózu. Znížená glukóza pod 40 mg/dl je indikáciou drenáže. Zvýšená amyláza môže svedčať pre ruptúru alebo perforáciu pažeráka, pankreatopatiu alebo malignitu.

Zvýšená LDH môže znamenať zhoršovanie zápalu a potrebu zintenzívnenia terapie, zatiaľ čo znížená LDH môže signalizovať zlepšenie stavu.

Bronchoskopia, torakoskopia a biopsia

Bronchoskopia je vyšetrenie bronchiálneho stromu na odhalenie cudzieho telesa, nádoru a bronchopleurálnej fistuly.

Torakoskopia umožňuje priame vyšetrenie pľúc, mediastína, bránice a pleury. Počas výkonu sa odsáva tekutina na vyšetrenie a patologické lézie sa odoberajú excíznymi kliešťami.

Videotorakoskopická biopsia vizualizuje celý povrch pleury vo vyšetrovanom hemitoraxe. Videotorakoskopia umožňuje odobrať dostatočne veľkú časť pľúcneho tkaniva z viacerých miest, časť pleury a mediastinálne uzliny.

Videoasistovaná torakoskopia spája výhody torakoskopie s palpáciou pľúcneho tkaniva cestou minitorakotómie. Otvorená pľúcna biopsia môže byť vykonaná axilárnou, anterolaterálnou alebo posterolaterálnou minitorakotómiou.

Liečba fluidotoraxu

Terapia pleurálnych výpotkov vychádza z liečenia príčiny a nie iba následku. Pred začatím liečby je veľmi dôležitá diferenciácia pleurálneho výpotku.

Liečba je individuálna a závisí od príčiny, množstva výpotku, klinického stavu pacienta a prítomnosti komplikácií.

Liečba základného ochorenia

Ak pleurálny výpotok vznikol ako dôsledok infekcie, srdcového zlyhávania, cirhózy pečene alebo nádorového ochorenia, prioritou je liečba základného ochorenia.

• antibiotická liečba,
• antituberkulózna liečba,
• analgetická liečba,
• kortikosteroidy pri zápalových ochoreniach,
• onkologická liečba podľa základného ochorenia,
• rehabilitačná liečba,
• chirurgická liečba podľa indikácie.

Torakocentéza

Torakocentéza je postup, pri ktorom sa odstraňuje nadmerné množstvo tekutiny z pleurálneho priestoru pomocou ihly. Môže byť vykonaná na diagnostické aj terapeutické účely.

Odstránenie nadmerného množstva tekutiny môže zmierniť tlak na pľúca, zlepšiť dýchanie a zmierniť subjektívne ťažkosti pacienta. Sestra asistuje pri výkone a po zákroku monitoruje stav pacienta.

Hrudná drenáž

Drenáž pleurálnej dutiny je najčastejší a základný výkon pri pleurálnom výpotku. Najprv sa vykoná hrudná punkcia a potom sa zavádza hrudný drén, ktorý sa napája pod vodnú hladinu.

Hrudný drén umožňuje kontinuálne odvádzanie tekutiny. Používa sa pri rozsiahlych výpotkoch a pri empyéme, teda pri nahromadení hnisu v pleurálnej dutine.

Ďalšie lokálne a chirurgické postupy

Po zavedení hrudného drénu možno vykonať debridement. Fibrinolýza spočíva v aplikácii streptokinázy alebo urokinázy drénom, čím sa rušia fibrínové septá.

Pleurodéza je obliterácia pleurálnej dutiny pri maligných výpotkoch. Do pleurálnej dutiny sa aplikuje látka, ktorá spôsobí zrastenie pleurálnych listov a zabráni opakovanému hromadeniu tekutiny.

Pleurostómia predstavuje otvorenú drenáž dutiny. Pri dekortikácii a pleurektómii sa odstraňuje empyémová membrána. Empyémektómia znamená odstránenie ložiska in toto.

Pri torakotómii možno okrem dekortikácie, pleurektómie a empyémektómie vykonať aj resekciu pľúca. Torakoplastika zmenšuje objem hrudníka.

V prípade neexpandibilnej pľúca možno indikovať dekortikáciu alebo torakoplastiku. O pacientov sa stará pneumológ v spolupráci s hrudným chirurgom.

Ošetrovateľské posúdenie pacienta

Prvým krokom v ošetrovateľskej starostlivosti je dôkladné zhodnotenie pacienta. Posúdenie zahŕňa osobnú anamnézu, rodinnú anamnézu, životný štýl, objektívne vyšetrenie, lekárske diagnózy, medikamentóznu liečbu a fyzikálne vyšetrenie.

Sestra zisťuje začiatok a vývoj ťažkostí, charakter dýchavičnosti a bolesti, výskyt kašľa a expektorácie, horúčky, únavy, nechutenstva a úbytku hmotnosti.

Pri posudzovaní je potrebné venovať pozornosť dychovej frekvencii, hĺbke a pravidelnosti dýchania, zapájaniu pomocných dýchacích svalov, farbe kože a slizníc, saturácii kyslíka, pulzu, krvnému tlaku a telesnej teplote.

Sestra sleduje aj psychický stav pacienta, jeho úzkosť, strach z invazívneho vyšetrenia, schopnosť spolupracovať, toleranciu aktivity, príjem potravy a tekutín a mieru sebaopatery.

Ošetrovateľské diagnózy

Pri pleurálnom výpotku sa môžu vyskytnúť aktuálne aj potenciálne ošetrovateľské diagnózy, ktoré ovplyvňujú plánovanie a poskytovanie starostlivosti.

• Neúčinné dýchanie súvisiace so základným ochorením alebo s nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine.
• Zhoršená výmena plynov v dôsledku nahromadenia tekutiny v pleurálnej dutine.
• Neúčinné čistenie dýchacích ciest - kašeľ súvisiaci so zápalovým procesom.
• Akútna bolesť súvisiaca so zavedeným pleurálnym drénom alebo tlakom tekutiny na hrudník.
• Hypertermia súvisiaca so základným ochorením.
• Strach v súvislosti s invazívnym vyšetrením alebo pleurálnou drenážou.
• Úzkosť v dôsledku dýchavičnosti a neistoty.
• Zmenená výživa - menší príjem ako je telesná potreba organizmu v súvislosti s nechutenstvom.
• Znížená tolerancia aktivity v dôsledku nedostatku kyslíka a únavy.
• Deficit sebaopatery v súvislosti so zníženou pohyblivosťou, dýchavicou a zavedeným pleurálnym drénom.
• Potenciálny vznik infekcie v súvislosti so zavedeným pleurálnym drénom.
• Nedostatok vedomostí o pleurálnom výpotku, liečbe, prevencii a ošetrovateľských postupoch.

Plánovanie ošetrovateľskej starostlivosti

Na základe ošetrovateľských diagnóz sa stanovujú ciele, konkrétne intervencie a merateľné výsledné kritériá. Ciele musia zodpovedať aktuálnemu stavu pacienta a majú sa priebežne upravovať podľa jeho reakcie na liečbu.

Pri ošetrovateľskej diagnóze „Neúčinné dýchanie súvisiace so základným ochorením - pleuropneumónia prejavujúce sa dýchavicou“ môže byť cieľom obnovenie účinného dýchania do troch dní.

Výsledné kritériá môžu byť:

1. pacient nemá pocit dýchavice,
2. pacient je bez cyanózy,
3. frekvencia dýchania je v rámci normy (12-18/min.),
4. hodnoty laboratórnych výsledkov sú v norme.

Ošetrovateľské intervencie pri poruche dýchania

Poloha a podpora ventilácie

Na uľahčenie maximálneho inspíria sa zvyšuje záhlavie lôžka a pacient sa ukladá do Fowlerovej polohy. Poloha sa prispôsobuje tolerancii pacienta a jeho subjektívnemu pocitu úľavy.

Pacienta je potrebné poučiť, aby sa snažil zvládnuť dýchavicu prehĺbením vdychu a predĺžením výdychu. Dôležité je pripomínať mu potrebu prestávok medzi jednotlivými činnosťami.

Monitorovanie

Sestra sleduje dychovú frekvenciu, krvný tlak, pulz a saturáciu kyslíka. Frekvencia merania sa riadi stavom pacienta a ordináciou lekára; v uvedenom pláne sa dych meria trikrát denne, krvný tlak dvakrát denne a saturácia kyslíka dvakrát denne.

Je potrebné pozorovať a dokumentovať prejavy dyspnoe, ako sú nepokoj, úzkosť a zapájanie pomocných dýchacích svalov, ako aj auskultačné prejavy, napríklad piskoty a vrzgoty.

Sestra pozoruje farbu kože, slizníc a nechtov. Každú zmenu, ktorá môže signalizovať zhoršenie oxygenácie alebo inú komplikáciu, nahlási lekárovi.

Je potrebné zaznamenať všetky vyvolávajúce faktory, ktoré pacientovi zhoršujú stav, a sledovať varovné príznaky signalizujúce zhoršenie. Všetky namerané hodnoty, ordinácie a zmeny sa zapisujú do ošetrovateľského záznamu.

Oxygenoterapia

Kyslík sa podáva podľa potreby a ordinácie lekára. Pri podávaní kyslíka cez kyslíkové okuliare sa sleduje tolerancia oxygenoterapie a podľa potreby sa zvlhčuje sliznica nosovej dutiny destilovanou vodou.

Pri zhoršovaní dýchania je potrebné bezodkladne informovať lekára a zaznamenať reakciu pacienta na oxygenoterapiu, zmeny saturácie a ďalšie fyziologické parametre.

Zníženie spotreby kyslíka

Pacienta treba poučiť o postupoch, ktoré znižujú spotrebu kyslíka, napríklad o sedení pri sprchovaní, dodržiavaní prestávok medzi činnosťami a konzumácii ľahko stráviteľného jedla častejšie a v menších dávkach.

V akútnej fáze sa zber informácií obmedzuje na nevyhnutnú mieru, aby sa pacient zbytočne neunavoval a nezvyšovala sa jeho dychová záťaž.

Starostlivosť o pacienta s hrudným drénom

Starostlivosť o hrudnú drenáž zahŕňa pravidelnú kontrolu systému, monitorovanie jeho funkcie, sledovanie množstva a charakteru odvádzanej tekutiny a zabezpečenie, aby bol drenážny systém uzatvorený a funkčný.

Pri manipulácii s drénom je nevyhnutné dodržiavať aseptický postup. Sestra sleduje miesto zavedenia drénu, stav krytia, bolestivosť, začervenanie, opuch, sekréciu, zápach a ďalšie známky infekcie.

Potenciálny vznik infekcie súvisí so zavedeným pleurálnym drénom. Každá zmena v mieste zavedenia, náhle zhoršenie dýchania, zmena charakteru odvádzanej tekutiny alebo febrília sa dokumentuje a hlási lekárovi.

Pacientovi treba vysvetliť účel drénu, upozorniť ho na potrebu opatrnosti pri pohybe a poučiť ho, aby s drenážnym systémom nemanipuloval bez pomoci zdravotníckeho pracovníka.

Starostlivosť po torakocentéze

Sestra asistuje pri torakocentéze, pripravuje pacienta, pomáha udržať správnu polohu a monitoruje jeho stav počas výkonu. Po zákroku sleduje dýchanie, saturáciu kyslíka, pulz, krvný tlak, bolesť a celkový stav.

Po torakocentéze je potrebné venovať pozornosť náhlemu zhoršeniu dýchavičnosti, bolesti na hrudníku, cyanóze, kašľu, poklesu saturácie alebo iným zmenám, ktoré môžu signalizovať komplikáciu.

Zmierňovanie bolesti

Bolesť môže súvisieť s tlakom tekutiny na hrudník, zápalom pohrudnice alebo zavedeným pleurálnym drénom. Sestra sleduje intenzitu, charakter, lokalizáciu a trvanie bolesti a zaznamenáva účinok vykonaných intervencií.

• podávanie analgetík podľa ordinácie lekára,
• sledovanie účinku a nežiaducich účinkov liekov,
• uloženie pacienta do úľavovej polohy,
• aplikácia teplých alebo studených obkladov na hrudník podľa ordinácie a tolerancie pacienta,
• využitie relaxačných techník,
• minimalizácia zbytočnej námahy.

Redukcia úzkosti a psychická podpora

Dýchavičnosť, bolesť, invazívne vyšetrenia a zavedený pleurálny drén môžu vyvolávať strach a úzkosť. Sestra poskytuje pacientovi zrozumiteľné informácie o jeho stave, plánovaných výkonoch a ošetrovateľských postupoch.

Pacienta treba povzbudzovať k vyjadreniu pocitov, otázok a obáv. Vhodné je zabezpečiť pokojné prostredie, primeranú komunikáciu a podľa možností prítomnosť blízkej osoby.

V akútnej fáze je vhodné obmedziť množstvo informácií na nevyhnutnú mieru. Informácie sa poskytujú postupne, s overením, či im pacient porozumel.

Výživa, aktivita a sebaopatrenie

Dýchavičnosť, únava a nechutenstvo môžu viesť k zníženému príjmu potravy a tekutín. Pacientovi sa odporúča ľahko stráviteľné jedlo častejšie a v menších dávkach, ak to umožňuje jeho stav a liečebný plán.

Znížená tolerancia aktivity súvisí s nedostatkom kyslíka a únavou. Sestra plánuje činnosti tak, aby sa striedali s prestávkami a aby pacient vynakladal čo najmenej energie.

Pri deficite sebaopatery sestra pomáha pacientovi pri hygiene, obliekaní, vyzliekaní a ďalšej osobnej starostlivosti. Pomoc sa prispôsobuje aktuálnemu stavu a má podporovať postupné zachovanie alebo obnovenie samostatnosti.

Po stabilizácii stavu je súčasťou starostlivosti rehabilitácia, dychové cvičenia a postupné zvyšovanie fyzickej aktivity.

Realizácia ošetrovateľskej starostlivosti

Pacient je uložený do Fowlerovej polohy. Podľa ordinácie lekára sa podáva kyslíková terapia, napríklad 2 l/hod. cez kyslíkové okuliare, pričom sa sliznica nosovej dutiny zvlhčuje destilovanou vodou; podľa výsledkov vyšetrení môže byť oxygenoterapia zvýšená na 3 l/hod.

Pravidelne sa merajú fyziologické funkcie a o zmenách sa informuje lekár. Pacient je poučený o zvládaní dýchavice prehĺbením vdychu a predĺžením výdychu.

Podáva sa ordinovaná terapia. V spolupráci s lekárom sa môže vykonať arteriálny odber krvi a po zhodnotení laboratórnych výsledkov sa upraví ďalší postup.

Sestra pozoruje a dokumentuje sťažené dýchanie, zapájanie pomocných dýchacích svalov, zmeny farby kože, nechtov a slizníc, reakciu na drenáž a oxygenoterapiu a všetky zmeny zdravotného stavu.

Všetky namerané hodnoty fyziologických funkcií, podanie ordinovanej terapie, časové rozmedzie a zmeny v zdravotnom stave pacienta sa zaznamenávajú do ošetrovateľského záznamu.

Vyhodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti

Vyhodnotenie účinnosti ošetrovateľskej starostlivosti je priebežné a kritické pre úpravu plánu starostlivosti. Hodnotí sa zlepšenie klinického stavu, zmiernenie symptómov, zlepšenie saturácie kyslíka, zníženie frekvencie dýchania, normalizácia telesnej teploty a zlepšenie celkovej pohody pacienta.

Ak cieľ nie je splnený, intervencie sa prehodnotia a upravia podľa aktuálneho stavu pacienta. Hodnotenie má vychádzať zo subjektívnych údajov pacienta, objektívnych pozorovaní, nameraných hodnôt, laboratórnych výsledkov a reakcie na liečbu.

Príklad hodnotenia po zavedení pleurálneho drénu

Na prvý deň zavedenia pleurálneho drénu pacient uvádza: „Dýcha sa mi ešte ťažko, ale po tom zákroku sa mi mierne uľavilo.“ Sťažené dýchanie pretrváva, pacientovi sa postupným vypúšťaním pleurálneho výpotku z pleurálnej dutiny mierne zlepšilo dýchanie a dychová frekvencia je 22/min.

Cieľ nie je splnený. Plánom je pokračovať v stanovených ošetrovateľských intervenciách a naďalej sledovať dýchanie, saturáciu kyslíka, fyziologické funkcie, bolesť a funkciu drenážneho systému.

Na tretí deň zavedenia pleurálneho drénu pacient uvádza: „Dýcha sa mi veľmi dobre.“ Pacient má obnovené účinné dýchanie, nemá pocit dýchavice, dychová frekvencia je 18/min., cyanóza nie je prítomná a acidobázická rovnováha je v norme.

Cieľ bol splnený, naďalej však treba pokračovať v intervenciách, monitorovaní a dokumentovaní stavu pacienta.

Edukácia pacienta a rodiny

Pacient a rodina majú byť informovaní o pleurálnom výpotku, jeho možných príčinách, diagnostických postupoch, liečbe, účele pleurálnej punkcie a drenáže a o možných komplikáciách.

Pacient má vedieť, prečo je dôležité sledovanie dýchania, saturácie, bolesti a telesnej teploty. Má byť poučený o správnom dýchaní, potrebe prestávok, bezpečnom pohybe s drénom a o nutnosti oznámiť náhle zhoršenie ťažkostí.

Po prepustení je dôležité dodržiavať odporúčanú liečbu a kontroly. Opakovaný pleurálny výpotok sa môže objaviť najmä vtedy, ak sa neodstráni základná príčina.

Varovné príznaky vyžadujúce okamžitú reakciu

Okamžitú lekársku pomoc si vyžaduje náhle vzniknutá alebo silná dýchavičnosť, pocit dusenia, silná bolesť na hrudníku, najmä ak sa zhoršuje pri dýchaní alebo kašli, a každé náhle zhoršenie existujúcich príznakov.

• vykašliavanie krvi,
• vysoká horúčka spojená s bolesťou na hrudníku alebo dýchavičnosťou,
• rýchly tlkot srdca alebo búšenie srdca,
• náhly opuch nôh alebo členkov,
• pokles saturácie kyslíka,
• cyanóza kože, pier alebo nechtov,
• výrazné zapájanie pomocných dýchacích svalov,
• náhla zmena množstva alebo charakteru tekutiny odvádzanej hrudným drénom.

Komplikácie fluidotoraxu

Ak sa pleurálny výpotok nelieči, môže viesť k zlyhaniu dýchania. Infikovaný výpotok môže prejsť do empyému, teda nahromadenia hnisu v pleurálnom priestore.

Chronické výpotky môžu spôsobiť fibrózu a zjazvenie pohrudnice, čo vedie k dlhodobým respiračným problémom. Pri rozsiahlych výpotkoch môže dôjsť ku kompresii pľúc, bránice, mediastína a veľkých ciev.

Veľký a rozsiahly pleurálny výpotok, najmä na ľavej strane hrudníka, môže vyvíjať tlak na srdce a obmedzovať jeho schopnosť efektívne pumpovať krv. Ide o život ohrozujúci stav.

Paliatívna ošetrovateľská starostlivosť

U pacientov s pokročilým ochorením, pri ktorom pleurálny výpotok spôsobuje výrazné ťažkosti a nie je možné ho úplne odstrániť, zohráva paliatívna starostlivosť kľúčovú úlohu.

Paliatívna medicína sa zameriava na zlepšenie kvality života pacientov a ich rodín, ktorí čelia život ohrozujúcim ochoreniam. Cieľom je zmierniť utrpenie prostredníctvom včasnej identifikácie a liečby bolesti a iných fyzických, psychosociálnych a duchovných problémov.

Paliatívna starostlivosť zahŕňa aj pomoc príbuzným pacienta počas choroby a po jeho smrti.

Ciele paliatívnej starostlivosti

• zmiernenie dýchavičnosti, bolesti a ďalších nepríjemných symptómov,
• poskytovanie psychosociálnej podpory pacientovi a rodine,
• pomoc pri zvládaní emócií, strachu a neistoty,
• poskytnutie spirituálnej podpory,
• udržanie čo najvyššej možnej kvality života.

Paliatívne ošetrovateľské intervencie

• pravidelné podávanie liekov proti bolesti, dýchavičnosti a ďalším symptómom,
• oxygenoterapia na zmiernenie dýchavičnosti,
• opakovaná pleurálna punkcia na odstránenie tekutiny a zmiernenie tlaku na pľúca,
• pleurodéza na prevenciu opakovaného hromadenia tekutiny,
• rozhovory s pacientom a rodinou,
• poradenstvo a relaxačné techniky,
• zabezpečenie kontaktu s duchovným, modlitby alebo meditácie podľa želania pacienta.

Pri pokročilom ochorení sa pozornosť sústreďuje na úľavu od symptómov, rešpektovanie želaní pacienta, zachovanie dôstojnosti a podporu rodiny.

Prevencia a dlhodobé sledovanie

Hoci nie všetkým prípadom pleurálneho výpotku možno predísť, udržiavanie dobrého zdravia pľúc prostredníctvom očkovania, hygieny a zdravého životného štýlu môže znížiť riziko infekcií a niektorých ochorení.

Pravidelné sledovanie je dôležité najmä pri chronických ochoreniach, nádorových ochoreniach, srdcovom zlyhávaní, ochoreniach pečene a obličiek a pri opakovaných výpotkoch.

Prognóza pleurálneho výpotku sa líši v závislosti od základnej príčiny a včasnosti liečby. Včasná diagnóza a intervencia môžu viesť k lepším výsledkom, zatiaľ čo chronické stavy môžu vyžadovať priebežnú liečbu.

Organizácia a kvalita ošetrovateľskej starostlivosti

Poskytovateľ je povinný nepretržite zabezpečovať systém kvality. Systém kvality u poskytovateľa je písomne dokumentovaný systém, ktorého cieľom je zabezpečiť poskytovanie nepretržitej minimálne štandardizovanej starostlivosti dodržiavaním minimálnych normatívov personálneho zabezpečenia a materiálno-technického vybavenia pracovísk.

Ošetrovateľská starostlivosť pri fluidotoraxe vyžaduje spoluprácu sestry, pneumológa, hrudného chirurga, fyzioterapeuta, laboratórnych pracovníkov, psychológa a podľa potreby aj paliatívneho tímu.

Na II. pneumologickom oddelení v Špecializovanej nemocnici Sv. Svorada n. o. v Nitre bolo v roku 2007 hospitalizovaných 207 pacientov s diagnostikovaným pleurálnym výpotkom.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s #fluidothoraxom