Príspevok Dôvery na zubné ošetrenie a dentálnu hygienu sa uplatňuje prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie. Poistenec najprv absolvuje oprávnený výkon u zmluvného poskytovateľa, zaplatí úhradu alebo doplatok, odloží si pokladničný doklad či faktúru a najneskôr do 10 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia odošle žiadosť s dokladom.
Deti môžu získať príspevok najviac 5-krát ročne do výšky 30 € na jednu žiadosť na vybrané zubné ošetrenia, dentálnu hygienu alebo pečatenie zubov. Dospelí môžu získať príspevok najviac 2-krát ročne do výšky 30 € na jednu žiadosť na vybrané výkony dentálnej hygieny.
Koľko Dôvera prispieva na zuby
| Typ poistenca | Maximálny príspevok na jednu žiadosť | Počet príspevkov za kalendárny rok | Výkony |
|---|---|---|---|
| Dieťa do 18 rokov | 30 € | 5-krát | Zubné ošetrenie, dentálna hygiena, pečatenie zubov |
| Dospelý od 18 rokov | 30 € | 2-krát | Dentálna hygiena |
Dôvera poskytne Dieťaťu Benefit vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Dieťa skutočne uhradilo Poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade maximálne však do výšky 30,- € za jednu Žiadosť o uplatnenie Benefitu.
Dôvera poskytne Dospelému poistencovi Benefit vo výške úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré Dospelý skutočne uhradil Poskytovateľovi podľa predložených dokladov, maximálne však do výšky 30,- € za jednu Žiadosť.
Ak Poistenec žiada v jednej Žiadosti o preplatenie sumy nižšej ako 30,- €, zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Benefitu. Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov.
Kto má na príspevok nárok
Nárok na poskytnutie Benefitu má iba Poistenec, ktorý v čase podania Žiadosti, doloženia dokladu aj v čase určenom na poskytnutie alebo vyplatenie Benefitu spĺňa stanovené podmienky.
- Je poistený v Dôvere.
- Nie je vedený v zozname dlžníkov Dôvery.
- Plní si oznamovacie povinnosti.
- Má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere.
- Absolvoval požadované preventívne prehliadky.
- Riadne sa stará o svoj chrup.
Na príspevok majú nárok len poistenci, ktorí nemajú dlh na zdravotnom poistení ani obdobia, počas ktorých nie je evidované, kto za nich platil poistné. Zaplatiť dlh aj doplniť platiteľa poistného môžete priamo v mobilnej aplikácii alebo v elektronickej pobočke.
Podmienky týkajúce sa aktívneho poistného vzťahu a plnenia oznamovacích povinností musí zároveň spĺňať aj zákonný zástupca Dieťaťa poistený v Dôvere, ktorý uplatňuje poskytnutie Benefitu v jeho mene.
Preventívne prehliadky ako podmienka
Preventívna prehliadka u zubára
Poistenec musí absolvovať stomatologickú preventívnu prehliadku v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Benefit, alebo najneskôr v deň ošetrenia, na ktoré si chce Benefit uplatniť.
Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.
Ak bola zubná preventívna prehliadka absolvovaná v predchádzajúcom roku alebo najneskôr v deň ošetrenia, ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o jej absolvovaní pred podaním žiadosti.
Dodatočné priloženie potvrdenia o absolvovaní zubnej preventívnej prehliadky pri podávaní žiadosti sa nepovažuje za splnenú podmienku nároku ani za splnenie lehoty na uplatnenie Benefitu. Preto sa odporúča skontrolovať všetky podmienky nároku ešte pred ošetrením.
Pri výkonoch záchovnej stomatológie, teda pri výkonoch výplní V01, V02, V03, V05, V06, V07, V41 a V42, je pre vznik nároku na poskytnutie Benefitu potrebné absolvovať stomatologickú preventívnu prehliadku v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom vznikol nárok na Benefit.
Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti nájde Poistenec vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta.
Preventívna prehliadka u všeobecného lekára
Poistenec musí absolvovať aj preventívnu prehliadku u lekára so špecializáciou v odbore pediatria, všeobecné lekárstvo alebo všeobecná starostlivosť o deti a dorast, ktorá zodpovedá jeho dosiahnutému veku.
Dospelí by mali absolvovať preventívnu prehliadku u všeobecného lekára raz za 2 roky, deti podľa dovŕšeného veku.
Aj táto preventívna prehliadka musí byť riadne vykázaná poskytovateľom a zdravotnou poisťovňou uhradená. Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti nájde Poistenec v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta.
Na čo sa príspevok vzťahuje
Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony v odbore stomatológia alebo zubné lekárstvo uvedené v Kritériách. Poskytnutie Benefitu sa nevzťahuje na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.
Výkony pre deti
Dôvera poskytne Dieťaťu do dovŕšenia 18. roku veku príspevok na zubné ošetrenie, dentálnu hygienu alebo pečatenie zubov poskytnuté zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v odbore stomatológia alebo zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky.
Stomatologické výkony čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia
- V01, V02 a V03 - jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba, teda biela výplň.
- V05, V06 a V07 - fotokompozit.
- V41 a V42 - endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba.
- P01 a P02a - komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie.
- P06 - celkové vyartikulovanie chrupu.
- P08 a P09 - plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov.
- P23 - gingivektómia.
- P65a - príplatok k certifikovaným výkonom.
- F01 - komplexné stomatoprotetické vyšetrenie na trvalé zuby.
- F63 - stiahnutie korunky na trvalé zuby.
Dentálna hygiena pre deti
- Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom.
- Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
- Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
- Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
- Odstránenie zubných povlakov.
Pečatenie zubov pre deti
Príspevok sa vzťahuje na pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca.
Ide najmä o zadné zuby 14 - 17, 24, 27, 34 - 37 a 44 - 47. V medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť aj zuby 12 a 22.
Výkony pre dospelých
Dospelí môžu využiť Benefit na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému poskytovateľovi.
- Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom.
- Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
- Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
- Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
- Odstránenie zubných povlakov.
Na čo sa príspevok nevzťahuje
Dôvera nepreplatí úhradu za zdravotné výkony dentálnej hygieny plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si poskytovateľ neoprávnene žiadal od poistenca úhradu, ani úhradu za zdravotné výkony, ktoré nie sú uvedené v Kritériách.
- Protetické práce.
- Čiastočné alebo úplné zubné náhrady.
- Živicové korunky.
- Výkony čeľustnej ortopédie.
- Snímky, RTG a CD nosiče.
- Anestézia.
- Extrakcia.
- Chirurgické výkony.
- Dočasné výplne.
- Akútne ošetrenie.
- Bielenie zubov.
- Kozmetické výkony.
- Výkony estetickej medicíny.
Postup pri uplatnení príspevku krok za krokom
1. Skontrolujte splnenie podmienok
Pred návštevou zubára si skontrolujte aktívne poistenie v Dôvere, prípadný dlh na poistnom, pokrytie všetkých období poistenia a absolvovanie preventívnej prehliadky u zubára a všeobecného lekára.
Overte si tiež, či zubár alebo dentálny hygienik, u ktorého chcete výkon absolvovať, je zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti Dôvery.
2. Navštívte zubára a zaplaťte úhradu
Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu alebo doplatok za zubné ošetrenie, dentálnu hygienu alebo pečatenie zubov.
Doklad o zaplatení si treba odložiť. Dokladom môže byť pokladničný doklad alebo faktúra.
3. Pripravte správny doklad
Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu či sken dokladu za zubné ošetrenie, dentálnu hygienu alebo pečatenie zubov.
Akceptované formáty sú PDF, JPG, JPEG, JPE, GIF, PNG, BMP a TIFF.
Sken alebo fotokópia dokladu musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý Poistenec Poskytovateľovi zaplatil, napríklad dentálna hygiena alebo pečatenie zubov.
Poistenec doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a pri Dieťati aj typ výkonu, ktorý absolvovalo.
4. Vyplňte žiadosť v aplikácii alebo elektronickej pobočke
Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia, dentálnej hygieny alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu.
V Žiadosti Poistenec identifikuje Poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.
V prípade Žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31. 12. daného roka.
5. Vyplňte čestné vyhlásenie
Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia, dentálnej hygieny alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
6. Počkajte na bankový prevod
Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti.
Ak je Žiadosť v poriadku a sú splnené všetky stanovené podmienky, Dôvera pošle peniaze najneskôr do 90 kalendárnych dní.
Ak Dôvera vyzve Poistenca na doplnenie alebo doloženie požadovaných dokladov či informácií, Poistenec ich musí doplniť alebo doručiť neodkladne, najneskôr však do 10 kalendárnych dní, inak bude Žiadosť zamietnutá.
Pravidlá pre doklady a viac výkonov pri jednej návšteve
Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad vždy iba jedenkrát.
Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Pri ošetrení viacerých členov rodiny musí mať každý člen rodiny vlastný doklad o zaplatení.
Ak Poistenec priloží doklad od iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je Poskytovateľ uvedený v Žiadosti, alebo priloží doklad, ktorý nie je za ošetrenie u zubára, Žiadosť bude zamietnutá.
Dôvera neposkytne Poistencovi Príspevok, ak je vydaných viacero dokladov za jednu návštevu na totožné zdravotné výkony. Poistenec má nárok na preplatenie iba jednej Žiadosti totožného typu zdravotného výkonu za jeden deň.
Ak Poskytovateľ vystavil Dieťaťu za jednotlivé typy zdravotných výkonov samostatné doklady, ktoré sa viažu k jednej návšteve, Dieťa môže podať jednu Žiadosť na dentálnu hygienu alebo pečatenie zubov a jednu Žiadosť na stomatologické zdravotné výkony.
Ak boli počas jednej návštevy Dieťaťu poskytnuté dentálna hygiena aj pečatenie zubov a Poskytovateľ vystavil na tieto výkony samostatné doklady, Dieťa môže podať iba jednu Žiadosť za jeden z týchto typov výkonov.
Ak Dieťa počas jednej návštevy absolvuje viacero typov ošetrení, na ktoré sa Benefit vzťahuje, a Poskytovateľ vystaví na každý typ výkonu samostatný doklad, Dieťa môže k tejto jednej návšteve podať najviac dve Žiadosti.
Najčastejšie dôvody zamietnutia žiadosti
- Žiadosť nebola podaná do 10 kalendárnych dní od ošetrenia.
- V decembri neboli všetky údaje a doklady doplnené do 31. 12.
- Poistenec nemal absolvovanú požadovanú preventívnu prehliadku.
- Poistenec mal dlh na poistnom.
- Poistenec mal nepokryté obdobie bez evidovaného platiteľa poistného.
- Bol uvedený nesprávny typ výkonu.
- Doklad neobsahoval názov výkonu.
- Doklad bol vystavený iným poskytovateľom, než aký bol uvedený v Žiadosti.
- Jeden doklad bol použitý opakovane.
- Doklad obsahoval výkony viacerých členov rodiny.
- Žiadosť sa týkala výkonu, na ktorý sa Benefit nevzťahuje.
- Poistenec nepredložil požadované doplňujúce doklady do 10 kalendárnych dní od výzvy Dôvery.
Ak Dieťa uvedie v Žiadosti nesprávny typ výkonu, iný, ako v skutočnosti absolvovalo, Žiadosť Dieťaťa bude zamietnutá.
Ďalšiu Žiadosť môže Poistenec podať až po doložení účtovných dokladov a čestného vyhlásenia k predchádzajúcej Žiadosti.
Rozdiel medzi zmluvným a nezmluvným zubárom
Príspevok Zdravé zuby sa podľa uvedených Kritérií vzťahuje na výkony poskytnuté zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
Zákony presne určujú, čo je u zubára bezplatný štandard a čo nadštandard, ktorý si uhrádzajú poistenci. Ak má zubár s Dôverou zmluvu, pri nadštandardnom ošetrení Poistenec nestráca nárok na úhradu štandardu.
Poistenec zaplatí len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom podľa cenníka svojho lekára. Štandard hradí poisťovňa a doplatok za nadštandard pacient podľa druhu použitého materiálu.
Pri ošetrení u nezmluvného lekára sa uplatňujú samostatné pravidlá pre príspevok za zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa. Do celkového počtu príspevkov sa môžu započítavať aj príspevky poskytnuté na základe týchto pravidiel, preto má Dieťa v priebehu kalendárneho roka nárok iba na preplatenie piatich ošetrení a Dospelý iba na preplatenie dvoch ošetrení bez ohľadu na to, či bolo ošetrenie absolvované u zmluvného alebo nezmluvného poskytovateľa.
Pred návštevou je preto dôležité overiť, aký typ príspevku sa na konkrétne ošetrenie vzťahuje a či sa výkon započítava do ročného limitu.
Praktický kontrolný zoznam
- Skontrolujte, či ste poistencom Dôvery.
- Overte, či nemáte dlh na zdravotnom poistení.
- Skontrolujte pokrytie všetkých období poistenia a evidenciu platiteľa poistného.
- Overte absolvovanie preventívnej prehliadky u zubára.
- Overte absolvovanie preventívnej prehliadky u všeobecného lekára.
- Skontrolujte, či je zubár zmluvným poskytovateľom.
- Absolvujte iba výkon, na ktorý sa Benefit vzťahuje.
- Zaplaťte úhradu alebo doplatok a vyžiadajte si doklad.
- Skontrolujte, či doklad obsahuje názov výkonu, dátum a sumu.
- Do 10 kalendárnych dní odošlite Žiadosť cez elektronickú pobočku alebo mobilnú aplikáciu.
- Priložte sken alebo fotokópiu dokladu.
- Vyplňte čestné vyhlásenie a uveďte správny bankový účet.
- Na prípadnú výzvu Dôvery reagujte najneskôr do 10 kalendárnych dní.
Pri správne vyplnenej Žiadosti, správnom doklade, splnených preventívnych prehliadkach a splnení všetkých poistných podmienok Dôvera vyplatí príspevok bankovým prevodom najneskôr do 90 kalendárnych dní od splnenia všetkých stanovených podmienok.