Ako často môžem žiadať od zdravotnej poisťovne kočík pre ŤZP?

Pri detskom invalidnom kočíku hradenom z verejného zdravotného poistenia je rozhodujúci časový limit uvedený v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok. Podľa uvedených údajov je nárok na detský invalidný kočík a jeho príslušenstvo spravidla raz za 3 roky.

Ak však kočík prestane plniť svoju funkciu skôr, zdravotný stav sa zmení alebo dieťa výrazne vyrastie, o novú pomôcku možno požiadať aj pred uplynutím tejto lehoty. Opakovaná úhrada rovnakej novej pomôcky pred uplynutím časového limitu je možná len vo výnimočných prípadoch, najmä ak došlo k zmene zdravotného stavu alebo k inej medicínsky odôvodnenej potrebe.

Rozdiel medzi zdravotnou poisťovňou a ÚPSVaR

Pri kočíku pre osobu s ŤZP treba rozlišovať dve odlišné formy pomoci. Zdravotná poisťovňa môže uhradiť zdravotnícku pomôcku na základe lekárskeho poukazu, zatiaľ čo Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny môže za splnenia zákonných podmienok poskytnúť peňažný príspevok na kúpu pomôcky.

Preukaz ŤZP sám osebe nezakladá automatický nárok na úhradu kočíka ani na peňažný príspevok. Nárok na tieto formy pomoci sa posudzuje samostatne podľa zdravotného stavu, účelu pomôcky, príjmu, časových limitov a toho, či je kočík poskytovaný alebo požičiavaný z verejného zdravotného poistenia.

Ako často hradí kočík zdravotná poisťovňa

Zdravotnícke pomôcky, ktoré môžu zdravotné poisťovne hradiť z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, sú v Zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, ktorý je verejne dostupný na webovom sídle Ministerstva zdravotníctva SR.

Medzi zdravotnícke pomôcky patria aj vozíky a kočíky, ktoré sú zaradené do skupiny L. Každá z pomôcok má pridelený svoj číselný kód, podľa ktorého si ju viete dohľadať v tabuľke na stránke MZ SR, tiež si viete dohľadať, či musíte/nemusíte doplácať, ako aj z akých možností vyberať.

Podľa uvedených údajov platí pri detskom invalidnom kočíku a príslušenstve časový limit raz za 3 roky. Pri ostatných pomôckach sú lehoty odlišné: mechanický invalidný vozík sa poskytuje raz za 5 rokov, elektrický invalidný vozík raz za 7 rokov, zdvihák raz za 10 rokov a elektrické polohovacie lôžko raz za 10 rokov.

• Detský invalidný kočík a príslušenstvo: raz za 3 roky.
• Mechanický invalidný vozík: raz za 5 rokov.
• Elektrický invalidný vozík: raz za 7 rokov.
• Antidekubitná penová sedačka: raz za 1 rok.
• Gélová a pneumatická sedačka: raz za 2 roky.
• Zdvihák: raz za 10 rokov.
• Elektrické polohovacie lôžko: raz za 10 rokov.
• Antidekubitný matrac s kompresorom: raz za 5 rokov.
• Antidekubitný matrac s tvarovou pamäťou: raz za 5 rokov.

Konkrétny nárok však treba vždy overiť podľa aktuálneho zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, pretože zoznam, kódy, indikačné obmedzenia, preskripčné obmedzenia a časové limity sa môžu meniť.

Kedy možno požiadať o kočík skôr

Úhrada rovnakej novej pomôcky pred uplynutím časového limitu je možná len v prípade, ak došlo k zmene zdravotného stavu, prípadne pri pomôcke určenej dieťaťu k veľkému nárastu telesných rozmerov, ak to príslušné pravidlá pri danej pomôcke umožňujú.

Ak došlo k strate alebo zničeniu pomôcky zavinením zo strany poistenca pred uplynutím časového obdobia nároku, zdravotná poisťovňa uhradí novú pomôcku až po naplnení časového limitu, kedy má poistenec nárok na novú.

V praxi preto samotné opotrebovanie, strata alebo poškodenie spôsobené nesprávnym používaním nemusí stačiť na skoršiu úhradu. Ošetrujúci lekár musí novú potrebu medicínsky odôvodniť a zdravotná poisťovňa musí posúdiť, či sú splnené podmienky na výnimku alebo nadlimitnú úhradu.

Najčastejšie dôvody skoršej žiadosti

• výrazná zmena zdravotného stavu;
• zmena telesných rozmerov dieťaťa;
• kočík už neposkytuje potrebnú oporu alebo stabilitu;
• kočík prestal plniť zdravotno-kompenzačný účel;
• pomôcka je nefunkčná a nemožno ju opraviť;
• oprava by bola neúčelná alebo neprimerane nákladná;
• dieťa potrebuje inú konštrukciu, inú mieru fixácie alebo inú úpravu.

Čo znamená, že kočík neplní svoj účel

Pomôcka alebo úprava pomôcky neplní svoj účel, ak je nefunkčná a nemožno ju opraviť, je nefunkčná a cena opravy alebo cena opravy s cenou všetkých doterajších opráv by bola vyššia ako 50 % poskytnutého peňažného príspevku na kúpu pomôcky alebo vyššia ako 50 % ceny pomôcky alebo 50 % ceny porovnateľnej pomôcky aktuálnej na trhu v čase rozhodovania o peňažnom príspevku na opravu pomôcky alebo nekompenzuje sociálne dôsledky ŤZP.

Pri žiadosti je preto dôležité preukázať stav kočíka, jeho funkčnosť, možnosti opravy a aktuálnu potrebu používateľa. Samotné želanie mať novší alebo komfortnejší model spravidla nestačí, ak doterajšia pomôcka stále vhodne kompenzuje zdravotné postihnutie.

Ako požiadať zdravotnú poisťovňu o kočík

Zdravotnícke pomôcky rôzneho druhu je možné získať cez zdravotnú poisťovňu, s ktorou máte uzatvorenú zmluvu, a to prostredníctvom poukazu na zdravotnícku pomôcku, ktorý platí 30 dní.

Poukaz na zdravotnícku pomôcku môže predpísať iba odborný lekár. Nikdy nie všeobecný lekár, okrem inkontinenčných pomôcok, pri ktorých môže byť opakovaný poukaz platný na pol roka a aj to len na základe písomného odporúčania príslušného špecialistu.

1. Od všeobecného lekára si podľa potreby vyžiadajte výmenný lístok k príslušnému špecialistovi.
2. Odborný lekár posúdi zdravotný stav, funkčné potreby a potrebu používania kočíka.
3. Lekár vyberie príslušný kód pomôcky a vystaví lekársky poukaz alebo ePoukaz.
4. Ak ide o pomôcku, ktorej úhradu musí schváliť poisťovňa, poukaz sa doručí zdravotnej poisťovni na posúdenie revíznym lekárom.
5. Po schválení sa poukaz odovzdá vo výdajni zdravotníckych pomôcok alebo dodávateľovi.
6. Kočík sa vydá alebo objedná podľa podmienok konkrétnej pomôcky a dodávateľa.

Predpísaný poukaz je nutné dodať do zdravotnej poisťovne na schválenie, kde posudzuje revízny lekár. Po schválení je potrebné tento dokument odovzdať vo výdajni zdravotníckych pomôcok a kontaktovať dodávateľa vozíka.

Platnosť poukazu je mesiac odo dňa predpísania, preto je potrebné požiadať o predĺženie platnosti, ak sa ho nepodarí využiť v časovom rámci.

Čo má obsahovať lekársky poukaz

• kód zdravotníckej pomôcky;
• údaje poistenca;
• kód diagnózy;
• dátum predpisu;
• množstvo alebo finančný limit, ak sa uplatňuje;
• medicínske zdôvodnenie, prečo je pomôcka potrebná;
• označenie, či ide o pomôcku podliehajúcu schváleniu zdravotnou poisťovňou.

Odporúča sa, aby predpisujúci lekár pri predpise vybraného vozíka použil presný odpis zdôvodnenia, ktorý je pri zvolenom vozíku uvedený v príslušnom zozname alebo v tabuľke štandardov. Takto predpísaný lekársky poukaz je nutné doručiť poštou alebo osobne do príslušnej zdravotnej poisťovne na schválenie revíznemu lekárovi v prípade, že ide o pomôcku, ktorej poskytnutie a úhradu musí schváliť zdravotná poisťovňa.

Kde overiť časový limit a podmienky

Na webovom sídle Ministerstva zdravotníctva SR sa nachádza Zoznam kategorizovaných zdravotníckych pomôcok. Prvý súbor obsahuje druh a typ zdravotníckej pomôcky, jej kód, výrobcu, cenu, výšku doplatku, limity spoluúčasti a ďalšie údaje.

Druhý súbor obsahuje limitové tabuľky, preskripčné obmedzenia a indikačné obmedzenia. Uvádza, pre koho pomôcka slúži, za akých podmienok ju možno dostať, aký je množstvový, finančný alebo časový limit a aký rozsah možno uhradiť nad stanovený limit.

V piatom súbore, označenom ako Tabuľka štandardov - vozíky/kočíky, nájdete štandardy pri niektorých typoch vozíka alebo kočíka. Dole v dokumente sú jednotlivé záložky, ktoré je potrebné rozkliknúť, aby ste videli jednotlivé druhy. Tieto definície sú dôležité pri predpisovaní danej pomôcky.

Čo ak kočík nie je v zozname poisťovne

Predpísaná a vydaná pomôcka môže byť len tá, ktorá je zaradená v zozname plne alebo čiastočne uhrádzaných zdravotníckych pomôcok vydanom Ministerstvom zdravotníctva SR.

Ak pomôcka nie je v zozname pomôcok na webovom sídle Ministerstva zdravotníctva SR, je dôležité overiť, či je registrovaná v zozname ŠÚKL. Registrované pomôcky, ktoré nie sú uvedené v príslušných zoznamoch, možno plne alebo čiastočne uhradiť na základe verejného zdravotného poistenia iba vtedy, ak s úhradou vopred súhlasila poisťovňa pred poskytnutím pomôcky.

Žiadosť o úhradu pomôcky registrovanej a neuvedenej v príslušných zoznamoch podáva ošetrujúci lekár spolu s medicínskym zdôvodnením nevyhnutnosti používania takejto pomôcky daným pacientom.

Kedy prichádza do úvahy príspevok od ÚPSVaR

Osobe s ŤZP, ktorá je podľa integrovaného posudku odkázaná na pomôcku, sa môže poskytnúť peňažný príspevok na kúpu pomôcky, peňažný príspevok na výcvik používania pomôcky alebo peňažný príspevok na úpravu pomôcky.

Podmienkou je, že peňažný príspevok jej bol navrhnutý v integrovanom posudku. Pomôckou sa rozumie vec, technologické zariadenie alebo jeho časť, ktoré umožňujú alebo sprostredkujú osobe s ŤZP vykonávať činnosti, ktoré by bez ich použitia nemohla vykonávať sama alebo by bolo spojené s nadmernou fyzickou záťažou alebo neúmernou dĺžkou trvania činnosti.

Peňažný príspevok sa poskytne, ak je osoba s ŤZP odkázaná podľa integrovaného posudku na pomôcku alebo na úpravu pomôcky, ktorou je možné prekonať alebo zmierniť sociálne dôsledky jej ŤZP, ak jej bol peňažný príspevok navrhnutý v integrovanom posudku a ak sa pomôcka neposkytuje ani nepožičiava na základe verejného zdravotného poistenia.

Výnimkou je druhý mechanický vozík, za ktorý sa považuje aj druhý jednoduchý kočík a druhý špeciálne upravený kočík, druhý elektrický vozík alebo druhý načúvací aparát, ak úrad práce, sociálnych vecí a rodiny vydá rozhodnutie o priznaní peňažného príspevku a toto rozhodnutie nadobudne právoplatnosť.

Druhý kočík ako druhý mechanický vozík

Druhý mechanický vozík je aj druhý jednoduchý kočík alebo druhý špeciálne upravený kočík. Táto výnimka je dôležitá najmä v situácii, keď osoba potrebuje jednu pomôcku na konkrétne prostredie alebo účel a druhú pomôcku na inú časť dňa, inú dopravu, domácnosť alebo vonkajší terén.

Príspevok sa však neposkytuje automaticky. Pomôcka musí byť navrhnutá v právoplatnom integrovanom posudku a musí byť preukázané, že je potrebná na zmiernenie alebo prekonanie sociálnych dôsledkov ŤZP.

Ďalší príspevok na kočík alebo pomôcku rovnakého druhu

Ďalší peňažný príspevok na kúpu pomôcky alebo peňažný príspevok na úpravu pomôcky rovnakého druhu je možné poskytnúť, ak pomôcka neplní svoj účel.

Pri kočíku sa teda neposudzuje iba to, koľko rokov uplynulo od jeho kúpy. Posudzuje sa najmä jeho funkčný stav, možnosť opravy, schopnosť kompenzovať zdravotné postihnutie a aktuálne potreby osoby s ŤZP.

Kedy sa ďalší príspevok neposkytne

Peňažný príspevok sa neposkytne na pomôcku, ktorá bola zakúpená predo dňom nadobudnutia právoplatnosti integrovaného posudku, ani na výcvik používania pomôcky a úpravu pomôcky vykonané predo dňom nadobudnutia právoplatnosti integrovaného posudku.

Príspevok sa neposkytne ani vtedy, ak príjem osoby s ŤZP prevyšuje päťnásobok sumy životného minima, ak sú splnené aj ďalšie zákonné podmienky na uplatnenie tejto príjmovej hranice.

Postup žiadosti na ÚPSVaR

Konanie o priznaní peňažného príspevku sa začína na základe písomnej žiadosti. Podkladom na rozhodnutie o príspevku je integrovaný posudok.

1. Podajte písomnú žiadosť na príslušnom Úrade práce, sociálnych vecí a rodiny podľa miesta trvalého bydliska.
2. Predložte aktuálne lekárske nálezy a odborné správy, ktoré odôvodňujú potrebu kočíka.
3. Požiadajte o zaradenie príspevku na kúpu pomôcky do integrovaného posudku.
4. Predložte doklad o cene pomôcky, napríklad predfaktúru od výrobcu, predajcu alebo distribútora.
5. Počkajte na právoplatné rozhodnutie o priznaní príspevku.
6. Kočík kúpte až po splnení podmienok uvedených v rozhodnutí a po poskytnutí príspevku.
7. Úradu predložte doklad o kúpe pomôcky a ďalšie požadované dokumenty.

Lehota na rozhodnutie o peňažnom príspevku na kompenzáciu je 30 dní od začatia konania. Ak vzhľadom na povahu veci nemôže úrad práce, sociálnych vecí a rodiny rozhodnúť v uvedenej lehote, môže Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny predĺžiť lehotu najviac o 30 dní, o čom príslušný orgán účastníka konania s uvedením dôvodov upovedomí.

Doklady potrebné k príspevku

Peňažný príspevok je možné poskytnúť na základe dokladu o cene pomôcky, teda predfaktúry, alebo dokladu o kúpe pomôcky, teda faktúry, vyhotoveného osobou, ktorej predmetom činnosti je výroba, predaj alebo distribúcia pomôcky.

• žiadosť o peňažný príspevok;
• integrovaný posudok s navrhnutým príspevkom;
• aktuálne lekárske nálezy a odborné vyjadrenia;
• predfaktúra alebo faktúra za kočík;
• doklady o príjme podľa požiadaviek úradu;
• doklady o ďalších skutočnostiach rozhodujúcich pre posúdenie nároku;
• doklad o kúpe po schválení a poskytnutí príspevku.

Osoba s ŤZP, ktorej sa poskytuje peňažný príspevok, je povinná kúpiť si pomôcku do troch mesiacov odo dňa poskytnutia peňažného príspevku, najneskôr však do dvanástich mesiacov odo dňa právoplatnosti rozhodnutia o jeho priznaní.

Ak pomôcku nie je možné kúpiť z dôvodov na strane osoby, ktorá ju vyrába, predáva alebo distribuuje, osoba s ŤZP musí predložiť príslušnému úradu práce, sociálnych vecí a rodiny potvrdenie o tejto skutočnosti.

Výška príspevku na pomôcku

Výška peňažného príspevku sa určí percentuálnou sadzbou v závislosti od ceny pomôcky a príjmu osoby s ŤZP. Pri určení výšky peňažného príspevku na kúpu pomôcky sa zohľadňuje cena pomôcky najviac v sume ustanovenej v zozname pomôcok.

Výška peňažného príspevku je najviac 14 000 €. Pri druhom mechanickom vozíku je najviac 1 659,70 €, pri druhom elektrickom vozíku najviac 4 979,09 € a pri druhom načúvacom aparáte najviac 331,94 €.

Konkrétna suma preto nemusí zodpovedať celej cene kočíka. Závisí od príjmu, ceny pomôcky, zákonných limitov, posúdenia odkázanosti a od toho, či ide o pomôcku, ktorá patrí do zákonnej výnimky.

Čo znamená preukaz ŤZP pri žiadosti

Preukaz ŤZP slúži ako doklad preukazujúci ťažké zdravotné postihnutie a umožňuje držiteľovi uplatňovať si rôzne nároky a zľavy. Podľa Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky sa za fyzickú osobu s ťažkým zdravotným postihnutím považuje osoba, ktorej miera funkčnej poruchy je minimálne 50 %.

Funkčnou poruchou sa rozumie nedostatok telesných, zmyslových alebo duševných schopností. Tento nedostatok z hľadiska predpokladaného vývoja zdravotného postihnutia bude trvať dlhšie ako 12 mesiacov.

Dôležité je zdôrazniť, že preukaz ŤZP nemá nič spoločné s invalidným dôchodkom, ktorý posudzuje Sociálna poisťovňa na základe iného zákona. Na poskytnutie kočíka zo zdravotnej poisťovne je rozhodujúci najmä lekársky poukaz, zdravotná indikácia a pravidlá kategorizovanej pomôcky; na príspevok z ÚPSVaR je rozhodujúci najmä integrovaný posudok a splnenie podmienok podľa zákona o kompenzácii ŤZP.

Najdôležitejšie odpovede v skratke

• Koľkokrát hradí kočík zdravotná poisťovňa? Podľa uvedených údajov spravidla raz za 3 roky.
• Možno požiadať skôr? Áno, ak sa zmení zdravotný stav, zmenia sa telesné potreby dieťaťa alebo kočík prestane plniť svoj účel a skoršia úhrada je medicínsky odôvodnená.
• Stačí preukaz ŤZP? Nie. Preukaz ŤZP automaticky nezaručuje úhradu kočíka ani priznanie príspevku.
• Kto predpisuje kočík cez poisťovňu? Odborný lekár, nie všeobecný lekár.
• Kde sa žiada o príspevok na druhý kočík? Na príslušnom ÚPSVaR podľa miesta trvalého bydliska.
• Kedy môže ÚPSVaR poskytnúť ďalší príspevok? Ak pomôcka rovnakého druhu neplní svoj účel alebo ide o zákonnú výnimku, napríklad druhý mechanický vozík, ktorým je aj druhý jednoduchý alebo špeciálne upravený kočík.
• Možno kúpiť kočík pred schválením? Pri príspevku z ÚPSVaR sa príspevok neposkytne na pomôcku zakúpenú pred nadobudnutím právoplatnosti integrovaného posudku.

tags: #ako #casto #mozem #ziadat #od #zdravotnej