Všeobecná zdravotná starostlivosť: rozsah, práva poistenca a možnosti úhrady

Všeobecná zdravotná starostlivosť zahŕňa starostlivosť všeobecného lekára pre dospelých a všeobecného lekára pre deti a dorast, preventívne prehliadky, diagnostiku, liečbu, odporúčanie k špecialistovi a kontrolu zdravotného stavu. Poistenec má právo na úhradu zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom.

Na základe verejného zdravotného poistenia sa uhrádzajú všetky druhy zdravotnej starostlivosti - ústavná zdravotná starostlivosť, primárna ambulantná starostlivosť vrátane stomatológie, preventívne prehliadky a lekárska služba prvej pomoci, odborná starostlivosť so všetkými náročnými vyšetreniami, dopravná zdravotná a letecká záchranná služba, kúpeľná liečba na predvolanie pre deti a dospelých a špecializovaná liečba v zahraničí, ak takú neposkytujú slovenské zdravotnícke zariadenia.

Čo zahŕňa všeobecná zdravotná starostlivosť

Všeobecný lekár pre dospelých a všeobecný lekár pre deti a dorast poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Dohoda o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti sa uzatvára v písomnej forme najmenej na šesť mesiacov.

Osoba, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytuje, môže po šiestich mesiacoch odstúpiť od dohody aj bez uvedenia dôvodu, pričom odstúpenie od dohody musí mať písomnú formu. Ak všeobecný lekár odmietne návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, príslušný samosprávny kraj preverí túto skutočnosť a bezodkladne určí, ktorý lekár uzatvorí takúto dohodu.

Pri zmene všeobecného lekára z dôvodu odstúpenia od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je všeobecný lekár povinný preukázateľne odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis do siedmich dní od jej vyžiadania novému poskytovateľovi, s ktorým osoba uzatvorila dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Špecializovaná ambulantná starostlivosť

Špecializovanú ambulantnú starostlivosť poskytuje lekár - špecialista na základe písomného odporúčania všeobecného lekára na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti. Odporúčanie sa vyžaduje pri starostlivosti poskytovanej v špecializačnom odbore psychiatria, detská psychiatria, klinická psychológia, dermatovenerológia a oftalmológia, ak ide o predpísanie okuliarov.

Odporúčanie sa nevyžaduje na každé ďalšie súvisiace poskytnutie špecializovanej zdravotnej starostlivosti, ktoré následne určí lekár špecialista, do 24 hodín od vzniku úrazu alebo inej náhlej zmeny zdravotného stavu osoby, v prípade dispenzarizácie, v prípade ochranného ambulantného liečenia, na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti v doplnkových ordinačných hodinách alebo v rámci domácej starostlivosti na žiadosť osoby podľa § 8 ods. 10.

Preventívne prehliadky hradené z verejného zdravotného poistenia

Rozsah a periodicitu preventívnych prehliadok hradených z verejného zdravotného poistenia definuje zákon č. 577/2004 Z. z. Preventívne prehliadky chránia zdravie a životy poistencov, pomáhajú odhaliť ochorenia v skorom štádiu a umožňujú účinnejšie využívať verejné zdroje.

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú preventívne prehliadky poistenca do jedného roku veku, preventívna prehliadka poistenca vo veku 18 mesiacov, preventívna prehliadka poistenca od troch rokov veku do 18 rokov veku raz za dva roky a preventívna prehliadka poistenca od 18 rokov veku raz za dva roky u všeobecného lekára.

Plne sa uhrádza aj jedna preventívna prehliadka poistenca, ktorý je evidovaným darcom krvi, darcom orgánov alebo tkanív, raz za rok u všeobecného lekára. Poistenec po absolvovaní onkologickej liečby odporúčaný na ďalšie sledovanie má nárok na jednu preventívnu prehliadku raz za rok u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast.

U zubného lekára sa plne uhrádzajú dve preventívne prehliadky v kalendárnom roku u poistenca do 18 rokov veku, jedna preventívna prehliadka poistenca od 18 rokov veku raz za rok a dve preventívne prehliadky tehotnej poistenky.

Jedna gynekologická preventívna prehliadka poistenky od 18 rokov veku alebo od prvého tehotenstva sa uhrádza raz za rok. Tehotná poistenka má nárok na jednu preventívnu prehliadku raz za mesiac a jednu preventívnu prehliadku šesť týždňov po pôrode.

Jedna urologická preventívna prehliadka poistenca od 50 rokov veku sa uhrádza raz za tri roky. Rovnaká periodicita platí pre poistenca vo veku nad 40 rokov s výskytom karcinómu prostaty v prvostupňovom príbuzenstve pri hodnote PSA <= 1,0 ng/ml, raz za dva roky pri hodnote PSA 1,1 ng/ml - 2,5 ng/ml a raz za jeden rok pri hodnote PSA 2,6 ng/ml - 4,0 ng/ml.

Jedna preventívna prehliadka konečníka a hrubého čreva kolonoskopom sa uhrádza poistencovi nad 50 rokov raz za desať rokov alebo poistencovi so zvýšeným rizikom ochorenia na rakovinu hrubého čreva a konečníka bez vekového obmedzenia raz za päť rokov.

Preventívne prehliadky a povinné pravidelné očkovanie osôb, ktoré dosiahli určený vek, povinné očkovanie osôb vystavených zvýšenému nebezpečenstvu vybraných nákaz a povinné mimoriadne očkovanie sa uhrádzajú v rozsahu určenom alebo nariadenom orgánmi štátnej správy na úseku verejného zdravotníctva.

Na základe verejného zdravotného poistenia sa čiastočne uhrádza jedna preventívna prehliadka poistenca aktívneho v organizovanom športe do 18 rokov veku raz za rok v špecializačnom odbore telovýchovné lekárstvo.

Podmienka úhrady základného ošetrenia zubného kazu

Zdravotné výkony v základnom prevedení poskytnuté v súvislosti so zubným kazom sa plne uhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia len vtedy, ak poistenec absolvoval v predchádzajúcom kalendárnom roku preventívnu prehliadku u zubného lekára.

Práva poistenca

• poskytovanie zdravotnej starostlivosti v súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania,
• výber poskytovateľa zdravotnej starostlivosti,
• ochrana dôstojnosti a rešpektovanie telesnej a psychickej integrity,
• informácie týkajúce sa zdravotného stavu,
• informácie o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti,
• informácie o možnostiach voľby navrhovaných postupov a rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti,
• odmietnutie poskytnutia zdravotnej starostlivosti okrem prípadov, v ktorých možno podľa zákona poskytnúť zdravotnú starostlivosť bez informovaného súhlasu,
• rozhodnutie o účasti na výučbe alebo biomedicínskom výskume,
• odmietnutie odoberania a prenosu orgánov, tkanív a buniek po smrti,
• zmiernenie utrpenia,
• humánny, etický a dôstojný prístup zdravotníckych pracovníkov,
• zachovanie mlčanlivosti o všetkých údajoch týkajúcich sa zdravotného stavu,
• podieľanie sa na kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Právo na výber poskytovateľa zdravotnej starostlivosti sa nevzťahuje na osobu, ktorá je vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody, a na žiadateľa o azyl.

Poistenec má právo na úhradu zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom. Poistenec má právo podieľať sa na kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Sprístupnenie zdravotnej dokumentácie

Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú formou nahliadania do zdravotnej dokumentácie danej osobe alebo jej zákonnému zástupcovi v celom rozsahu. Po smrti tejto osoby sa údaje sprístupňujú manželovi alebo manželke, dieťaťu alebo rodičovi alebo ich zákonnému zástupcovi v celom rozsahu.

Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú aj osobe splnomocnenej na základe písomného splnomocnenia s osvedčeným podpisom.

Povinnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti

• viditeľne označiť druh zdravotníckeho zariadenia a jeho odborné zameranie,
• umiestniť na viditeľnom mieste zoznam zdravotných poisťovní, s ktorými má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
• umiestniť na viditeľnom mieste ordinačné hodiny schválené a potvrdené samosprávnym krajom a tieto ordinačné hodiny dodržiavať,
• umiestniť na viditeľnom mieste cenník zdravotných výkonov uskutočňovaných na žiadosť osoby,
• informovať vopred osobu alebo jej zákonného zástupcu o rozsahu a podmienkach poskytovanej zdravotnej starostlivosti,
• bezodkladne písomne informovať osobu o odstúpení od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a o dôvodoch odstúpenia,
• zabezpečiť zastupovanie počas dočasnej neprítomnosti a bezodkladne uviesť na viditeľnom mieste poskytovateľa, ktorý zastupovanie vykonáva,
• vydať osobe doklad o výške úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť,
• pri poskytnutí špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti vydať rovnopis potvrdenia o rozsahu poskytnutých zdravotných výkonov, ich cene a výške spoluúčasti,
• zachovávať mlčanlivosť o skutočnostiach, o ktorých sa poskytovateľ dozvedel v súvislosti s výkonom svojho povolania.

Kontrola správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti

Ak sa osoba domnieva, že sa jej neposkytla zdravotná starostlivosť správne, má právo požiadať poskytovateľa o nápravu; žiadosť sa podáva písomne. Poskytovateľ je povinný písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od jej podania.

Ak poskytovateľ žiadosti nevyhovie alebo neinformuje žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od podania žiadosti, osoba má právo požiadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o prešetrenie, ak predmetom žiadosti je správne poskytnutie zdravotnej starostlivosti.

Každý, kto sa domnieva, že jeho práva alebo právom chránené záujmy boli dotknuté v dôsledku nedodržania zásady rovnakého zaobchádzania, môže sa domáhať právnej ochrany na súde.

Neodkladná zdravotná starostlivosť

Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií.

Za neodkladnú zdravotnú starostlivosť sa považuje aj starostlivosť, ktorá môže bez rýchleho poskytnutia vážne ohroziť zdravie, spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť, ktorej bezprostredné neliečenie by mohlo viesť k ohrozeniu života alebo zdravia, alebo spôsobuje náhle zmeny správania a konania, pod ktorých vplyvom osoba bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.

Neodkladná starostlivosť sa poskytuje aj pri pôrode a pri vyšetrení, diagnostike a liečbe rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy, ak existuje dôvodné podozrenie, že osoba môže byť zdrojom takejto nákazy.

Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, ak si jej zdravotný stav vyžaduje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prepravy do zdravotníckeho zariadenia alebo medzi zdravotníckymi zariadeniami.

Súčasťou neodkladnej starostlivosti je aj neodkladná preprava darcu ľudského orgánu alebo príjemcu ľudského orgánu, neodkladná preprava zdravotníckych pracovníkov vykonávajúcich činnosti súvisiace s odberom ľudského orgánu a neodkladná preprava ľudského orgánu určeného na transplantáciu, ak by odklad prepravy mohol ohroziť život alebo zdravie príjemcu alebo viesť k nezvratnému poškodeniu orgánu.

Neodkladnú prepravu vykonávajú poskytovatelia záchrannej zdravotnej služby. Neodkladnú prepravu vykonáva v rámci poskytovania špecifickej zdravotnej starostlivosti aj vojenské zdravotníctvo, ak sú splnené požiadavky na materiálno-technické vybavenie a personálne zabezpečenie ambulancie záchrannej zdravotnej služby ustanovené osobitným predpisom.

Úhrada neodkladnej starostlivosti

Poistenec má nárok na poskytnutie neodkladnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti aj vtedy, ak príslušná zdravotná poisťovňa s ním nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá uzatvorenú zmluvu s príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca, ktorému bola poskytnutá neodkladná zdravotná starostlivosť, má nárok na úhradu vo výške ceny obvyklej v mieste a v čase jej poskytnutia.

Skutočnosť, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, potvrdzuje príslušná zdravotná poisťovňa poistenca.

Rozsah nároku pri dlhu na zdravotnom poistení

Poistenec, ktorý nezaplatil príslušnej zdravotnej poisťovni preddavok na poistné za tri mesiace v príslušnom kalendárnom roku, nedoplatok za poistné alebo úhradu za zdravotnú starostlivosť, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia alkoholu alebo inej návykovej látky, má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Poistenec, ktorý je dlžníkom, má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti; to neplatí napríklad vtedy, ak mu zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm a plní všetky podmienky dohody o splátkach, ak sa dlžné poistné vymáha v exekučnom konaní a poistenec ho uhrádza formou splátok, alebo ak bol na jeho majetok vyhlásený konkurz či povolená reštrukturalizácia.

Výnimky sa vzťahujú aj na poistenca, ktorý vzniesol námietku premlčania voči uplatnenému premlčanému nároku, ktorému bola súdom nariadená ochranná liečba, ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok zamestnávateľ, ktorému bol určený splátkový kalendár, alebo ktorý bol zaradený do programu Ministerstva vnútra Slovenskej republiky na podporu a ochranu obetí obchodovania s ľuďmi.

Dlžný poistenec má nárok aj na zdravotnú starostlivosť poskytovanú v súvislosti s tehotenstvom, očkovanie na účely prevencie infekčných ochorení, liečbu infekčného ochorenia a zdravotnú starostlivosť poskytovanú na liečbu chronického ochorenia.

Poistenec, ktorý nepodal prihlášku, má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov; to neplatí, ak ide o nepodanie prihlášky za maloletého poistenca.

Elektronické služby pre poistenca

Prostredníctvom internetového portálu možno požiadať o výpis osobného účtu poistenca, o výpis osobného účtu neplnoletých detí alebo osôb, pre ktorých je poistenec súdom určeným zákonným zástupcom poistených vo VšZP.

Elektronické služby umožňujú prezerať informácie osobného charakteru, identifikačné a osobné údaje, identifikačné doklady, dohody o zdravotnej starostlivosti a poistné vzťahy.

Poistenec môže poisťovni elektronicky oznamovať zmenu priezviska, mena alebo titulu, doplnenie alebo zmenu kontaktných údajov, zmenu adresy trvalého pobytu, doplnenie alebo zmenu prechodného pobytu a kontaktnej adresy.

Elektronicky možno oznámiť aj stratu, zničenie alebo odcudzenie preukazu poistenca a zároveň požiadať o vydanie nového národného alebo európskeho preukazu, doplniť alebo zmeniť bankové spojenie, zmenu platiteľa poistného, doplnenie údajov za obdobia bez platiteľa poistného a zmenu alebo doplnenie údajov o nároku na zníženú pracovnú schopnosť.

Ak je poistenec zároveň individuálnym platiteľom alebo ním bol v minulosti, registráciou získa prehľad o stave saldokonta, predpisoch a platbách, výsledkoch ročného zúčtovania, ako aj možnosť podať otázku a námietku k ročnému zúčtovaniu a získať odpoveď.

Elektronické služby umožňujú overovať poistný vzťah poistencov poisťovne a zmluvný vzťah poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, overovať platnosť EHIC, vyhľadávať zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo zmluvného lekára poisťovne.

Poistenec môže vyhľadávať lieky a zdravotnícke pomôcky, zistiť výšku úhrady poisťovne, výšku úhrady poistenca a ďalšie informácie.

Výpis z účtu poistenca

Výpis z účtu poistenca poskytuje prehľad o preddavkoch na zdravotné poistenie aj o použití finančných prostriedkov z verejného zdravotného poistenia.

Prehľad možno využiť pri kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti, pretože obsahuje zoznam výkonov, liekov a zdravotníckych pomôcok uhradených zdravotníckemu zariadeniu.

Výpis zároveň informuje o zaradení do dispenzárnej starostlivosti alebo do čakacej listiny u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Elektronický prehľad liekov

Služba „Moje lieky“ poskytuje prehľad predpísaných a vybratých liekov za obdobie posledných šiestich mesiacov. Pri každom lieku je uvedená presná informácia o tom, ktorý lekár a kedy liek predpísal.

V prehľade liekov možno zistiť, či existujú lacnejšie lieky a akú úsporu na doplatkoch by predstavovali, prípadne si prečítať príbalový leták k lieku.

Registrácia a prihlasovanie do ePobočky

Registrovaný používateľ pôvodných elektronických služieb VšZP s aktivovanými elektronickými službami Poistenec Štandard alebo Individuálny platiteľ sa môže do ePobočky prihlasovať aj prostredníctvom tohto konta.

Ak poistenec zabudol prihlasovacie heslo, môže si ho zmeniť bez návštevy pobočky. Kliknutím na „Nové heslo“ mu bude nové heslo odoslané na e-mail konta.

Registrácia nového používateľa v ePobočke sa uskutočňuje po kliknutí na „Zaregistrujte sa“. Po vyplnení registračného formulára si používateľ zvolí možnosť „Poistenec / Individuálny platiteľ“ a požiada o bezpečnostný predmet.

Ak je alebo bol používateľ poistencom VšZP, môže si vybrať bezpečnostný predmet GRID alebo Mobilná aplikácia. Pri voľbe GRID pokračuje výberom spôsobu doručenia GRID karty - listom do vlastných rúk alebo osobne na kontaktnom mieste.

Po doručení GRID karty alebo aktivácii mobilnej aplikácie možno využívať služby ePobočky v plnom rozsahu a požiadať aj o sprístupnenie údajov neplnoletých detí alebo osôb, pre ktorých je poistenec súdom určeným zákonným zástupcom.

Po overení totožnosti pri preberaní GRID karty na pošte alebo pobočke VšZP, prípadne pri aktivovaní mobilnej aplikácie prostredníctvom tvárovej biometrie, v lekárni alebo na pobočke VšZP, možno mobilnú aplikáciu VšZP aktivovať pomocou SMS.

Úhrada liekov, pomôcok a nákladnej liečby

VšZP v zmysle zákona uhrádza svojim poistencom lieky, očkovacie látky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Uhrádza aj liečbu mimoriadne nákladných ochorení a v odôvodnených prípadoch unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie. Patria sem transplantácie kostnej drene, obličiek, pečene a rohoviek, operácie srdca, inovatívne operačné zákroky a náročné diagnostické vyšetrenia.

Príspevok na starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa

Všeobecná zdravotná poisťovňa môže na základe žiadosti poskytnúť poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a na úhradu spoluúčasti.

Na poskytnutie príspevku musia byť splnené príslušné podmienky určené zdravotnou poisťovňou. V rámci Peňaženky zdravia môžu poistenci od 15. júla 2026 požiadať o finančný príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Finančný príspevok sa vzťahuje na akceptované odbornosti a úhrada je najviac 80 % z priemernej ceny, ktorú by VšZP za rovnaké ošetrenie uhradila zmluvnému lekárovi.

Podmienky príspevku u nezmluvného poskytovateľa

Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne žiadosť o poskytnutie príspevku pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa a pobočka poisťovne musí žiadosť vopred odsúhlasiť.

• predpokladaná cena zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom je vyššia ako 33 eur,
• zdravotná starostlivosť je pre poistenca nedostupná u zmluvných poskytovateľov zaradených do verejnej minimálnej siete podľa bydliska poistenca,
• čakacia lehota u zmluvných poskytovateľov v kraji bydliska poistenca je najmenej tri mesiace a súčasne je dlhšia ako najdlhšia čakacia lehota u poskytovateľov v Slovenskej republike,
• v kraji nie je možné identifikovať zmluvného poskytovateľa s kratšou čakacou lehotou na požadovanú zdravotnú starostlivosť,
• nezmluvný poskytovateľ preukáže platné povolenie vydané oprávneným orgánom,
• nezmluvný poskytovateľ používa zdravotnícke pomôcky a zdravotnícku techniku, ktoré spĺňajú technické požiadavky podľa zákona č. 56/2018 Z. z.,
• nezmluvný poskytovateľ poskytuje zdravotnú starostlivosť osobne alebo prostredníctvom osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania v príslušnom odbore.

Poistenec nesmie byť osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 a 3 zákona č. 580/2004 Z. z.

Celková výška príspevku za zdravotnú starostlivosť poskytnutú nezmluvným poskytovateľom vrátane príspevku na ním predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky je za rok pre jedného poistenca maximálne 200 eur.

Poskytnutie príspevku umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne schválený na daný kalendárny rok.

Oprava rečového procesora

V prípade žiadosti o príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu jeho náhradných dielov poistenec podáva žiadosť na riaditeľstvo VšZP až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Povinnými prílohami žiadosti sú originál faktúry, originál potvrdenia o úhrade faktúry, podrobné údaje o oprave rečového procesora, servisný protokol, záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov.

Nárok na poskytnutie príspevku nevzniká pri žiadosti o úhradu spotrebného materiálu, napríklad batérií alebo akumulátorov, pri žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja ani počas plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely.

O príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu jeho náhradných dielov možno požiadať najneskôr do konca prvého kvartálu nasledujúceho kalendárneho roka. Rozhodujúci je dátum, keď poistenec uhradil faktúru vystavenú nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Výška príspevku

Príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti je vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov. Poisťovňa ho poskytuje poistencovi na základe žiadosti na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak poistenec spĺňa kritériá a poisťovňa súhlasila s poskytnutím príspevku vopred.

Príspevok vo výške 80 % sa za rovnakých podmienok poskytne aj na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.

Úhrada spoluúčasti poistenca

Úhrada spoluúčasti je výnimočná a viaže sa len na spoluúčasť poistenca v prípadoch, keď sa poistenec nie z vlastnej viny dostane do situácie, v ktorej je odkázaný na súčasné používanie viacerých liekov alebo dietetických potravín so spoluúčasťou alebo rozšíreného typu zdravotníckych pomôcok.

Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne žiadosť o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiada úhradu spoluúčasti, a poisťovňa musí žiadosť vopred odsúhlasiť.

Poistenec musí pravidelne absolvovať preventívne prehliadky a preventívne očkovanie, viesť zdravý spôsob života a riadiť sa odporúčaniami ošetrujúceho lekára o zdravom životnom štýle. Splnenie týchto podmienok preukazuje potvrdením od všeobecného ambulantného lekára a čestným vyhlásením.

• úhrada spoluúčasti je možná pri chronickom ochorení, ktoré si vyžaduje dlhodobú liečbu,
• úhrada je možná pri opakovanom poskytovaní zdravotníckych pomôcok,
• úhrada je možná pri zdravotníckej pomôcke s časovým limitom poskytovania minimálne tri roky,
• celková suma spoluúčasti alebo doplatku za jeden liek v dávke na jeden mesiac alebo za zdravotnícke pomôcky na jeden mesiac presahuje 16,60 eur,
• doplatok pri rozšírenom funkčnom type zdravotníckej pomôcky poskytovanej minimálne na tri roky presahuje 597,49 eur,
• doplatok pri zdravotníckej pomôcke poskytovanej minimálne na päť rokov presahuje 995,82 eur,
• poistenec má objektívne zistenú neznášanlivosť na lieky alebo dietetické potraviny plne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia,
• boli potvrdené významné nežiaduce vedľajšie účinky hlásené na predpísaných formulároch ŠÚKL-u,
• základný funkčný typ zdravotníckej pomôcky plne uhrádzaný z verejného poistenia nezabezpečí poistencovi dostatočnú funkčnosť,
• liek, dietetická potravina alebo zdravotnícka pomôcka s doplatkom je jedinou možnou terapeutickou alternatívou pre danú chorobu.

Celková výška úhrady spoluúčasti za rok pre jedného poistenca je maximálne 200 eur. Výnimku z tohto pravidla môže pri splnení všetkých ostatných podmienok udeliť riaditeľstvo poisťovne.

Úhradu požadovanej zdravotnej starostlivosti formou spoluúčasti nie je možné poskytnúť poistencovi, ktorý si ju už uplatnil formou benefitu prostredníctvom Peňaženky zdravia.

Výška úhrady spoluúčasti

Úhrada spoluúčasti je úhrada, ktorú poisťovňa môže poskytnúť v individuálnych prípadoch poistencovi na základe jeho žiadosti vo výške spoluúčasti alebo doplatku na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Poistencovi do 18 rokov, ktorý je aktívny v organizovanom športe, sa poskytuje úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky. Úhrada sa poskytuje raz za rok za preventívnu prehliadku v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo v rozsahu podľa prílohy č. 2 k zákonu č. 577/2004 Z. z.

Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky neznamená, že zdravotná poisťovňa uhradí 50 % z ceny, ktorú poistenec alebo jeho zákonný zástupca zaplatil za preventívnu športovú prehliadku. Zodpovedajúca výška úhrady sa vypočíta ako 50 % z priemernej ceny, ktorú za realizované výkony hradí zdravotná poisťovňa lekárom.

Za úhradu spoluúčasti sa nepovažuje úhrada nadlimitného množstva zdravotníckych pomôcok, napríklad stómiových pomôcok alebo plienkových nohavičiek, ani úhrada zdravotníckych pomôcok poskytovaných v kratších intervaloch, než stanovujú limitné tabuľky v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok a v zozname kategorizovaných dietetických potravín.

Za časť úhrady pre potreby tohto postupu sa nepovažuje úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Oslobodenie poistenca od povinnosti úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti ustanovuje § 38 ods. 8 zákona č. 577/2004 Z. z.

Postup pri uplatnení príspevku alebo spoluúčasti

Riadne a úplne vyplnenú a podpísanú žiadosť podáva poistenec príslušnej pobočke poisťovne podľa miesta svojho trvalého bydliska pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa, ako aj pred vydaním lieku, dietetickej potraviny alebo zdravotníckej pomôcky, na úhrade ktorých sa bude podieľať formou doplatku.

Poistenec podáva žiadosť osobne, prostredníctvom zákonného zástupcu alebo poverenej osoby do podateľne príslušnej pobočky, prípadne ju príslušnej pobočke zasiela poštou.

V prípade príspevku na opravu rečového procesora podáva poistenec žiadosť s povinnými prílohami na príslušnú pobočku alebo priamo na riaditeľstvo poisťovne až po úhrade faktúry za opravu alebo za kúpu náhradných dielov rečového procesora.

Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov alebo jeho zákonný zástupca, ktorý si uplatňuje úhradu spoluúčasti, nepredkladá žiadosť, ale iba potvrdenie o úhrade. Súčasťou potvrdenia musí byť výkaz jednotlivých výkonov označených kódom a názvom výkonu, ktoré boli poistencovi pri preventívnej prehliadke poskytnuté a vyúčtované.

Výkaz potvrdí svojou pečiatkou a podpisom oprávnený telovýchovný lekár. V tomto prípade sa nevyžaduje schválenie úhrady vopred, ale vyžaduje sa predloženie registračného preukazu o tom, že poistenec je registrovaný v organizovanom športe.

Obdobie schválenia

• pri poskytnutí zdravotného výkonu sa súhlas vydáva na každý zdravotný výkon osobitne,
• pri liekoch najviac v počte potrebných balení prepočítaných na obdobie šiestich mesiacov pri chronických chorobách,
• pri dietetických potravinách najviac na obdobie šiestich mesiacov,
• pri zdravotníckych pomôckach podľa ustanovených množstvových alebo finančných limitov najviac na obdobie šiestich mesiacov,
• pri príspevku na opravu rečového procesora na obdobie jedného roka.

Doklady potrebné na úhradu

Poistenec si môže uplatniť odsúhlasenú časť úhrady jednorazovo za celé schválené obdobie po jeho uplynutí alebo priebežne počas schváleného obdobia a po jeho uplynutí.

Potrebnými dokladmi pri hotovostnej platbe sú originál dokladu o úhrade vydaný poskytovateľom pri poskytnutí zdravotného výkonu s uvedením výšky uhradenej poistencom alebo potvrdenie o bezhotovostnej úhrade, napríklad výpis z bankového účtu alebo potvrdenie o úhrade na účet nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Pri uplatnení lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu sa predkladá originál účtovného dokladu vydaný poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, na ktorom je osobitne uvedená výška časti úhrady poistencom.

Výška časti úhrady poistencom môže byť doložená aj originálom samostatného dokladu o úhrade vydaného poistencovi poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.

Lehoty a spôsob vyplatenia

Príslušná pobočka uhrádza poistencovi schválenú časť úhrady bankovým prevodom na účet uvedený v žiadosti alebo poštovou poukážkou na adresu uvedenú v žiadosti.

Zdravotná starostlivosť počas cestovania do zahraničia

Pri cestovaní do zahraničia, či už na turistickú cestu alebo pracovný pobyt, je potrebné zvoliť správny druh formulára, prípadne komerčné poistenie.

Rozsah nároku na zdravotnú starostlivosť sa líši podľa krajiny a druhu pobytu. Informácie sa týkajú členských štátov Európskej únie aj iných krajín.

Pri cestovaní možno zistiť, na aký rozsah zdravotnej starostlivosti má poistenec nárok v členských štátoch Európskej únie a za akých podmienok môže byť poskytnutá schválená liečba v cudzine.

Postup pri potvrdení neodkladnej starostlivosti nezmluvným poskytovateľom

Poskytovateľ, ktorý poskytol zdravotnú starostlivosť poistencovi VšZP, podáva žiadosť o schválenie poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti elektronicky na tlačive VšZP.

V žiadosti uvedie podrobné zdôvodnenie poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ktorú vyhodnotil ako neodkladnú, objektívne vyšetrenie, epikrízu, predpokladaný rozsah neodkladnej zdravotnej starostlivosti vrátane odborných vyšetrení a SVLZ výkonov.

K žiadosti doloží výsledky všetkých odborných vyšetrení a SVLZ výkonov vykonaných a dostupných v čase podania žiadosti.

Na základe doručenej žiadosti vydá VšZP najneskôr do 24 hodín od jej doručenia stanovisko, v ktorom sa vyjadrí, či bola poskytovateľom poskytnutá zdravotná starostlivosť neodkladnou zdravotnou starostlivosťou. Za doručenie stanoviska poskytovateľovi sa považuje aj doručenie elektronickou poštou.

Ak nezmluvný poskytovateľ pošle odobratý biologický materiál na zmluvné SVLZ pracovisko, príslušné SVLZ výkony budú zmluvnému pracovisku zamietnuté.

tags: #vseobecna #zdravotna #starostlivost