Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s artériovou hypertenziou

Artériová hypertenzia patrí medzi najzávažnejšie, ale liečiteľné rizikové faktory chorôb obehovej sústavy. Jej nebezpečenstvo spočíva v tom, že často prebieha bez charakteristických príznakov, môže trvať celoživotne a postupne poškodzovať srdce, mozog, obličky aj cievny systém dolných končatín.

Ošetrovateľská starostlivosť zahŕňa správne meranie a sledovanie krvného tlaku, hodnotenie celkového stavu pacienta, kontrolu účinku a tolerancie liečby, podporu adherencie, edukáciu o životospráve a včasné rozpoznanie príznakov komplikácií. Základným predpokladom úspešnej liečby je dobrá spolupráca pacienta s ošetrujúcim lekárom a sestrou.

Charakteristika a význam artériovej hypertenzie

Artériová hypertenzia je hlavným rizikovým faktorom srdcového zlyhávania, fibrilácie predsiení, chronickej obličkovej choroby, periférnej artériovej choroby či kognitívnej dysfunkcie. Artériová hypertenzia je definovaná ako krvný tlak ≥140/90mmHg v ambulancii lekára alebo v domácom prostredí (meraný tlakomerom alebo 24-hodinovým tlakovým holterom).

AH patrí k najvýznamnejším rizikovým faktorom CHOS. Zákernosť ochorenia spočíva v tom, že nemá charakteristické klinické príznaky, často prebieha asymptomaticky a väčšinu ľudí trápi ako celoživotné ochorenie. Medzi najzávažnejšie komplikácie patrí poškodenie ciev v mozgu, v srdci, poškodenie obličiek a cievneho systému dolných končatín.

Hypertenzia nie je iba ochorením samo o sebe, ale je vedúcim rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení. Vysoký krvný tlak znamená zvýšenú záťaž aj na srdce-vznikajú poruchy srdcového rytmu. Cievne zmeny pri hypertenzíi zahrňujú aj cirkuláciu v obličkách-môže vzniknúť obličkové zlýhanie. Mozgovo- cievna príhoda tiež môže vzniknúť pod vplyvom samotnej hypertenzie.

Predpokladá sa, že správnou a včasnou liečbou je možné znížiť celkové riziko kardiovaskulárnej chorobnosti a úmrtnosti, ako aj predísť možným komplikáciám spôsobených neliečenou AH. Ak sa u pacienta podarí dosiahnuť cieľové hodnoty tlaku krvi (TK), prognóza ochorenia je dobrá a dobre liečení pacienti majú takmer rovnaké životné šance ako zdravé osoby bez AH.

Klasifikácia hodnôt krvného tlaku

Krvný tlak (nameraný v ambulancii lekára) sa odporúča klasifikovať na kategórie: optimálny tlak, normálny tlak, vyšší normálny tlak, artériová hypertenzia 1. až 3. stupňa.

Za optimálny TK sa považujú hodnoty 120/80mmHg. Ak u dospelého nameriame TK vyšší ako 140/90mmHg, hovoríme o vysokom tlaku krvi.

Úloha sestry pri vyhľadávaní a diagnostike hypertenzie

Skríning artériovej hypertenzie sa odporúča u všetkých dospelých (≥18rokov). Dôležité je pátranie po príčinách možnej sekundárnej artériovej hypertenzie, určenie celkového kardiovaskulárneho rizika a včasné odhalenie asymptomatických orgánových poškodení.

Diagnóza artériová hypertenzia je založená na: Opakovanom meraní tlaku v ambulancii (okrem hypertenzie 3. stupňa). Pri každej návšteve sa meria tlak 3x (s odstupom 2min.). Ďalšie meranie sa robí, ak je rozdiel prvých dvoch meraní >10mmHg. Výsledný tlak je priemer posledných dvoch meraní. Alebo Meraní tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24hod. tlakový holter).

Pri diagnóze sa prikladá význam anamnéze. U pacienta by sa malo pátrať po srdcovo-cievnom ochorení, ochorení obličiek alebo cukrovke. Potrebné sú nasledovné vyšetrenia: Očné pozadie, EKG, Echokardiografia, RTG hrudníka, Sonografia - najmä obličiek, krvné vyšetrenia a vyšetrenie moču.

Správna technika merania krvného tlaku

Miestnosť, v ktorej sa meria krvný tlak má byť tichá, počas merania nie je prípustné rozprávať sa s pacientom. Pacient sedí s opretým chrbátom, hornú končatinu s manžetou má voľne položenú na podložke vo výške srdca, ako i tlakomer, ak sa nedodrží potrebná výška budú skreslené hodnoty.

Pred vyšetrením má byť v pokoji aspoň 5 minút, 2 hodiny pred nemá fajčiť ani konzumovať nápoje s obsahom kofeinu. Vyšetrenie krvného tlaku sa má vždy opakovať aspoň 2 krát s minimálnym časovým odstupom 2 minúty. Zo zistených hodnôt sa vypočíta priemer.

Podľa odporúčaní je preferované správne meranie krvného tlaku v domácom prostredí tlakomerom, dokáže sa tak potvrdiť diagnóza artériovej hypertenzie, demaskovať hypertenzia bieleho plášťa a kontrolovať liečba, prípadne odhaliť symptomatická hypotenzia.

Ošetrovateľské vyšetrenie pacienta

Sestra sleduje subjektívne ťažkosti pacienta, jeho vedomie, orientáciu, farbu kože, dýchanie, pulz, bolesti, závraty a celkovú toleranciu fyzickej záťaže. Medzi možné príznaky patria napr. bolesť hlavy, závrat, búšenie srdca alebo tlak na hrudi, červeň v tvári.

Príznaky však nemusia byť prítomné, preto ich neprítomnosť nevylučuje hypertenziu. Vysoký krvný tlak nemusí mať žiadne charakteristické príznaky ani nebolí, preto je tomu ťažké uveriť. Aj z toho dôvodu sa tomu ochoreniu hovorí tichý zabijak.

Ošetrovateľské vyšetrenie má zahŕňať aj zistenie užívaných liekov, spôsobu ich užívania, výskytu nežiaducich účinkov, domácich hodnôt krvného tlaku, fajčenia, konzumácie alkoholu, stravovacích návykov, úrovne pohybovej aktivity, kvality spánku a prítomnosti stresu.

Sestra zisťuje, či pacient rozumie svojej diagnóze, pozná názvy a účinky užívaných liekov, vie rozpoznať príznaky príliš vysokého alebo príliš nízkeho tlaku a dokáže správne zmerať krvný tlak v domácom prostredí.

Ošetrovateľské problémy a ciele starostlivosti

U pacienta s hypertenziou sa môžu vyskytovať najmä tieto ošetrovateľské problémy:

• nedostatočné vedomosti o ochorení a jeho komplikáciách,
• neefektívny manažment zdravia,
• nedodržiavanie farmakologickej alebo nefarmakologickej liečby,
• riziko nestabilného krvného tlaku,
• akútna alebo chronická bolesť hlavy,
• závraty a riziko pádu,
• úzkosť súvisiaca s diagnózou alebo obavou z komplikácií,
• riziko poškodenia cieľových orgánov,
• poruchy spánku a únava,
• nadváha alebo obezita,
• riziko nedostatočnej adherencie k liečbe.

Cieľom ošetrovateľskej starostlivosti je stabilizovať krvný tlak, podporiť pacienta v dodržiavaní liečebného režimu, predchádzať komplikáciám, zvýšiť jeho vedomosti a posilniť schopnosť samostatne zvládať chronické ochorenie.

Pri plánovaní starostlivosti treba zohľadniť vek pacienta, jeho komorbidity, funkčný stav, kognitívne schopnosti, sociálne podmienky, dostupnosť pomoci rodiny a schopnosť zabezpečiť si lieky a pravidelné kontroly.

Monitorovanie pacienta počas hospitalizácie

Na našom lôžkovom oddelení sa často stretávame s hypertenziou u pacientov po amputaciach,alebo u pacientov,ktorí prichádzajú pre bolesti pohybového aparátu na infúznu liečbu a rehabilitaciu.U pacientov s hypertenziou prvé 3 dni pobytu sledujeme hodnoty krvného tlaku 1krát až 2 krát denne.

Ak treba sledujeme krvný tlak u pacientov dlhodobo 1krát až 3krát denne. Frekvencia merania sa prispôsobuje aktuálnemu stavu pacienta, výške nameraných hodnôt, ordinácii lekára a druhu podávanej liečby.

Dôležité je,aby si pacient priniesol svoje lieky a vedel ako ich treba užívať.U pacientov,hlavne starších,ktorí ani doma si sami nedávaju lieky,na oddelení všetky lieky podáva sestra.

Sestra zaznamenáva namerané hodnoty do dokumentácie, sleduje ich vývoj a informuje lekára o významných odchýlkach. Pri hodnotení trendu treba prihliadať na čas merania, polohu pacienta, podanú liečbu, fyzickú aktivitu, bolesť, stres a ďalšie okolnosti.

Postup pri infúznej liečbe

Pri infúznej liečbe zvyčajne meriame krvný tlak pred podaním infúzie,ak pacient má hodnoty viac ako 160/90mmHg,infúzna liečba sa nepodá,pacient si užije svoje lieky,alebo podáme dľa ordinacie lekára.Po raňajkách znova premeriame krvný tlak,ak hodnoty klesli,podáme infuznu liečbu.

Ak u pacienta pretrvávajú vysoké hodnoty krvného tlaku,podávame liečbu na zníženie krvného tlaku dľa ordinácie lekára,alebo voláme interné konzílium,kde lekár upraví liečbu.Pacientovi po podaní liekov sledujeme krvný tlak a celkový stav pacienta,aby liečbou nedošlo k veľkému zníženiu krvného tlaku.

Ak ani liečbou sa nedosiahne požadovaný pokles krvného tlaku,službukonajúci lekár volá RZP a pacienta odosielame na Centrálny príjem-Ružinov,sestra pripraví pacienta,zaistí žilu/zavedie i.v. kanylu/.

Cieľové hodnoty krvného tlaku

U všetkých pacientov s hypertenziou sa odporúča cieľový tlak <140/90mmHg, ideálny tlak je 130/80mmHg alebo nižší, ak ho pacienti tolerujú.

U medikamentózne liečených pacientov (<65 rokov) sa odporúča cieľový STK 120-129mmHg, ak ho tolerujú. U medikamentózne liečených starších pacientov (≥65 rokov) bez ohľadu na KV riziko sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg, ak ho tolerujú.

Cieľový tlak krvi závisí od veku pacienta, komorbidít a tolerancie liečby. Najprv sa odporúča zníženie TK pod 140/90mmHg a potom, ak je to tolerované, sa treba zamerať na cieľové hodnoty pod 130/80mmHg, nie však nižšie ako STK 120mmHg.

U pacientov s chronickou obličkovou chorobou sa treba zamerať na STK <140 až 130mmHg, ak je tolerovaný. U pacientov vo veku >65 rokov sa odporúča intenzívnejšia terapia ako bola doposiaľ. Cieľové hodnoty STK sú <140 až 130mmHg a DTK <80-70mmHg.

Nefarmakologická liečba a edukácia

Úspešná liečba hypertenzie vyžaduje zachovávanie diétnych opatrení, pohybového režimu a dôsledné dodržiavanie farmakoterapie k dosiahnutiu cieľových hodnôt krvného tlaku.

U pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ, bez ohľadu na KV riziko. U pacientov s hypertenziou 1. stupňa sa má zvážiť ako iniciálna liečba ZŽŠ.

Pacientom s vyšším normálnym tlakom sa odporúča ZŽŠ. Základom edukácie je vysvetliť, že zmeny životného štýlu nenahrádzajú automaticky predpísanú farmakoterapiu, ale významne podporujú kontrolu krvného tlaku a znižujú celkové kardiovaskulárne riziko.

Obmedzenie soli

Odporúča sa reštrikcia príjmu soli <5g denne (2g sodíka). Znižovať postupne obsah solí v potrave a nahrádzať ich prírodnými rastlinnými koreninami,vyhýbať sa jedlám s vysokým obsahom solí/údeniny/a niektoré minerálne vody.

Pri nákupe potravín sledujte, aké množstvo soli výrobok obsahuje, odporúčané množstvo je u dospelého 5 g denne. Všímajte si údaje na etikete alebo nálepke na obale výrobku. Dávajte pozor na skrytú soľ v potravinách, najmä v údeninách, konzervovaných výrobkoch, sladkostiach a pod.

Stravovanie a telesná hmotnosť

Odporúča sa jesť hlavne ovocie, zeleninu, ryby, orechy, nenasýtené mastné kyseliny (olivový olej), nízkotučné potraviny. A znížený príjem červeného mäsa.

V potrave uprednostniť jedlá s vysokým obsahom vlákniny a vitamínov. Odporúča sa BMI 20-25kg/m2 a obvod pása: Menej ako 94cm u mužov Menej ako 80cm u žien.

Zvýšte príjem horčíka/magnézia v strave. Jedným z najlepších zdrojov horčíka je kakao, ale aj celozrnné výrobky, banány, zemiaky, pomaranče alebo špenát. Vyhýbajte sa potravinám, ktoré sťažujú využitie horčíka zo stravy, napr. biele pečivo, údeniny a alkohol.

Pri edukácii treba rešpektovať možnosti pacienta a odporúčania zavádzať postupne. Tieto zmeny je potrebné zavádzať postupne,nie naraz.

Alkohol, fajčenie a pohyb

Odporúča sa obmedziť denný príjem alkoholu na: menej ako 20ml etanolu u mužov, menej ako 10ml etanolu u žien. Neodporúča sa nárazové pitie alkoholu.

Odporúča sa nefajčiť a podporné programy na odvykanie fajčenia. Odporúča sa mierne dynamické cvičenie, aspoň 30min. 5 dní v týždni.

Zvýšiť relaxačné aktivity. Znížiť psychický stres-redukovať priveľký počet aktivít. Dostatok spánku a primeraný odpočinok podporujú schopnosť pacienta dodržiavať liečebný režim.

Domáce meranie krvného tlaku

Pravidelne si doma merať krvný tlak v rovnaký čas-ráno a večer. Pacient si má viesť záznamník, do ktorého zapisuje dátum, čas, systolický a diastolický tlak, pulz, prípadné ťažkosti a užité lieky podľa pokynov zdravotníckeho pracovníka.

Dáme vám záznamník TK, kde si môžete zapisovať hodnoty namerané doma, aby sme vedeli posúdiť, aký TK máte v domácich podmienkach, či nejde o hypertenziu z bieleho plášťa.

Pri kontrole liečby je vhodné porovnávať domáce hodnoty s meraniami v ambulancii. Tak možno odhaliť rozdiely medzi tlakom v zdravotníckom zariadení a v bežnom prostredí pacienta, ako aj prípadnú symptomatickú hypotenziu.

Farmakologická liečba a úloha sestry

V súčasnosti sú na liečbu hypertenzie k dispozícií rôzne skupiny liekov. Liečba sa musí pre každého pacienta určiť individuálne. Liečba môže pritom nastávať buď ako monoterapia, čiže len jednou účinnou látkou, alebo aj ako kombinovaná liečba, čiže dve alebo tri účinné látky súčasne.

Iniciálna (1. línia) liečba hypertenzie sa u väčšiny pacientov odporúča dvojkombinácia. Preferovaná kombinácia je (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum). Môže sa kombinovať všetkých 5 tried antihypertenzív.

Iniciálna monoterapia sa odporúča pri: artériovej hypertenzii 1. stupňa s nízkym KV rizikom, vyššom normálnom tlaku s veľmi vysokým KV rizikom, fragilných pacientoch (≥80rokov).

Pri neúčinnej dvojkombinácii (mala by byť kontrolovaná adherencia) sa odporúča trojkombinácia. Preferovaná trojkombinácia je (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum (tiazidové, tiazid-like).

Pri neúčinnej trojkombinácii sa odporúča do liečby pridať spironolaktón alebo ak ho pacient netoleruje, tak pridať (amilorid, vysokú dávku iného diuretika, BB alebo alfablokátor).

Odporúča sa do kombinácie (k ľubovoľnej triede) pridať BB, ak má pacient: vyššiu srdcovú frekvenciu, anginu pectoris, srdcové zlyhávanie, je po infarkte myokardu.

Betablokátory sa odporúča zvážiť v ktoromkoľvek kroku liečby, keď existuje špecifická indikácia pre ich použitie (napr. pri zlyhaní srdca, angíne pectoris, po infarkte myokardu, fibrilácii predsiení alebo u mladých žien, či už tehotných, alebo plánujúcich tehotenstvo, alebo keď je potrebná kontrola srdcovej frekvencie).

Neodporúča sa kombinácia RAAS blokátorov (ACEi + sartan). Neodporúča sa ani kombinácia ACE inhibítora s AT1 blokátorom u pacientov s chronickou obličkovou chorobou a s proteinúriou, pretože významne zvyšuje výskyt nežiaducich účinkov.

Úlohou sestry je podávať lieky podľa ordinácie, overiť správnosť pacienta, lieku, dávky, času a spôsobu podania, sledovať účinok a možné nežiaduce účinky a zaznamenať podanie do dokumentácie.

Vysadenie medikamentóznej liečby na základe veku, aj u starých pacientov (≥80rokov), sa neodporúča, ak je liečba tolerovaná. Pacient nemá liečbu svojvoľne prerušovať ani meniť dávkovanie bez konzultácie s lekárom.

Adherencia a nonadherencia k liečbe

Pre dobrú kontrolu TK je potrebná adherencia a perzistencia pacienta k liečbe, čomu môže napomôcť intervencia v podobe edukácie sestrou. Nonadherencia k antihypertenzívnej liečbe vedie k nedostatočnej kontrole hodnôt TK a k výskytu následkov ochorenia.

Nonadherencia predstavuje podľa WHO základný problém v oblasti znižovania účinnosti liečby, ktorý vedie aj k výraznému vzostupu nákladov. Celonárodný americký prieskum identifikoval prediktory nonadherencie k antihypertenzívnej liečbe, pričom najpodstatnejší z nich bol vek.

Hlavným behaviorálnym faktorom súvisiacim s nonadherenciou k užívaniu medikácie bolo to, že pacienti zabúdali užívať lieky. Medzi rizikové faktory nonadherentného správania zaradila spomínaná štúdia vek ≥ 65 rokov, mužské pohlavie, prítomnosť komorbidít, poruchy spánku a užívanie doplnkov stravy.

Zistilo sa, že vek ≥65 rokov súvisí predovšetkým so zabúdaním užiť lieky. Z porúch spánku išlo najmä o nespavosť, ktorá výrazne zvýšila pravdepodobnosť zníženia dávky liekov. Okrem toho sa zistilo, že užívanie výživových doplnkov viedlo k 4,82-násobnému zvýšeniu rizika prerušenia terapie v porovnaní s pacientmi, ktorí tieto výživové doplnky neužívali.

Opatrenia na podporu adherencie

• vysvetliť pacientovi účel liečby jednoduchým a zrozumiteľným spôsobom,
• overiť, či pacient rozumie dávkovaniu a času užívania liekov,
• zjednodušiť terapeutický režim v spolupráci s lekárom,
• podporiť používanie denného rozvrhu, kalendára alebo pripomienky,
• požiadať pacienta, aby vlastnými slovami zopakoval pokyny,
• zapojiť rodinu alebo inú blízku osobu, ak pacient potrebuje pomoc,
• zisťovať nežiaduce účinky a obavy pacienta z liečby,
• pravidelne kontrolovať domáce záznamy krvného tlaku a pulzu,
• oceňovať aj malé úspechy a podporovať pokračovanie v liečbe.

Aby sa predišlo nonadherencii k antihypertenzívnej terapii, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti by mali zlepšiť svoje komunikačné zručnosti, implementovať a individuálne prispôsobiť vzdelávacie programy pre daného pacienta a vytvárať špecifické intervencie na podporu spolupodieľania sa pacientov na liečbe, najmä u mladých pacientov s komorbiditami.

Edukácia pacienta sestrou

Správnou edukáciou vie kompetentný zdravotnícky pracovník sprostredkovať vedomosti o rizikách AH, ktoré môžu viesť k závažným komplikáciám tohto ochorenia. Edukácia má nezastupiteľné miesto pri zmene vnímania a správania sa u jednotlivcov, rodín či komunít, pri podpore, udržiavaní zdravia a predchádzaní chorobám.

Klinická prax potvrdzuje, že edukovaný pacient má lepšiu compliance (súlad s odporúčaniami), adherenciu a perzistenciu (vytrvalosť) k liečbe. Pre manažment chronických ochorení, k akým AH patrí, je adherencia k farmakologickej liečbe a nefarmakologickým opatreniam kľúčová.

Pri AH je nevyhnutné, aby sestry boli erudované a ovládali patofyziológiu, klasifikáciu, cieľové hodnoty TK, nefarmakologické opatrenia, farmakoterapiu, správnu techniku merania TK v ambulancii, ako aj v domácom alebo inom prirodzenom prostredí pacienta, kontrolu dodržiavania liečebného plánu a postupy, ako správne pacienta motivovať k želanej zmene správania sa.

Pacientovi nestačí len užívať lieky, ale liečba má prejsť kontrolou, tzv. auditom, či sú dosiahnuté práve cieľové hodnoty.

Motivácia prostredníctvom cieľových hodnôt

Pri edukácii pacienta s AH ako dôležitý argument používame cieľové hodnoty TK. Je potrebné pacientovi vysvetliť, aké má mať cieľové hodnoty TK podľa veku.

Aj malá zmena môže mať veľký účinok. Každé ďalšie zníženie sTK o 10 mmHg alebo dTK o 5 mmHg prinesie pacientom s AH signifikantnú redukciu všetkých kardiovaskulárnych a koronárnych príhod o 20 %, celkovej mortality o 10 - 15 %, cievnych mozgových príhod o 35 % a srdcového zlyhávania o 40 %.

Ďalším nástrojom motivácie pacienta pri edukácii k zmene rizikového správania je využitie skórovacích tabuliek, na základe ktorých vizualizujeme pacientovi jeho riziko. Názorne ukážeme pacientovi, že ak zmení svoje rizikové správanie, poklesne mu 10-ročné riziko fatálnych KV príhod (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda), ale aj nefatálnych príhod napr. z červenej zóny na oranžovú.

Transteoretický model edukácie

Starostlivosť o dospelého pacienta s AH sa začína jeho motiváciou k dodržiavaniu liečebného režimu a vybudovaním dobrého terapeutického vzťahu medzi ošetrujúcim zdravotníckym personálom a pacientom.

Jednou z možností, ako dosiahnuť cieľ, je zlepšiť adherenciu a perzistenciu k nefarmakologickým opatreniam a farmakologickej liečbe. To je možné dosiahnuť zjednodušením terapeutického režimu, ale aj správnou edukáciou.

Transteoretický model zohľadňuje štyri základné aspekty: štádium zmeny, proces zmeny, rozhodovanie a pokušenie. Dôraz je kladený na proces rozhodovania sa jednotlivca vykonať želanú zmenu.

Pre aplikáciu v praxi je dôležité zistiť, v ktorom štádiu zmeny sa pacient nachádza a tomu prispôsobiť ďalšie kroky a správne edukačné postupy, pretože len správne edukovaný pacient sa vie správne rozhodnúť.

1. Nestotožnený pacient - prekontemplácia

Vo fáze prekontemplácie nemajú pacienti v úmysle počas nasledujúcich šiestich mesiacov podniknúť kroky k zmene svojho rizikového správania sa. Uvedomenie si negatív vlastného správania je prvým krokom k zmene.

V tejto fáze sa od L/S očakáva intervencia v podobe motivačného rozhovoru, ktorého cieľom je pomáhať pacientovi poznať svoj existujúci alebo blížiaci sa problém rizikového správania a byť mu nápomocný pri postupe na ceste k želanej zmene.

Vysoký krvný tlak nemusí mať žiadne charakteristické príznaky ani nebolí, preto je tomu ťažké uveriť. Aj z toho dôvodu sa tomu ochoreniu hovorí tichý zabijak.

AH poškodzuje orgány. Vysoký krvný tlak je jedným z najvýznamnejších faktorov aterosklerózy, kôrnatenia tepien. Pri neliečenom vysokom TK môžu vzniknúť komplikácie ako poškodenie ciev v mozgu, v srdci, poškodenie obličiek a cievneho systému dolných končatín.

2. Pacient zvažujúci zmenu - kontemplácia

Pacient v tomto štádiu si je vedomý problému, uvažuje o jeho prekonaní, ale zatiaľ nie je odhodlaný s tým nič urobiť. Kontemplácia je charakterizovaná úmyslom pacienta zmeniť svoje rizikové správanie v nasledujúcich šiestich mesiacoch.

L/S utvrdzujú pacienta k pozitívnemu vzťahu k zdraviu a sebestačnosti. Do procesu zapájajú aj rodinných príslušníkov a priateľov. Výberom vhodných argumentov smerujú pacienta k uvedomovaniu si závažnosti správania sa, k rizikám neliečenej AH a pod.

Riziká neliečenej AH sú závažné a dnešné lieky na AH sú bezpečné. Viem, že je pre vás ťažké si pripustiť, že neliečená AH má vážne zdravotné následky.

Ak sa podarí tieto hodnoty dosiahnuť, prognóza je dobrá a dobre liečení pacienti majú takmer rovnaké životné šance ako zdravé osoby bez vysokého tlaku. Určite budete mať z nefarmakologickej a farmakologickej liečby pozitívny prínos.

3. Pacient plánujúci zmenu - príprava

Charakteristickými črtami štádia prípravy je úmysel pacienta vykonať zmenu v najbližšom období (uvádza sa 30 dní). Až v tomto štádiu si jedinec nielen uvedomuje, že jeho správanie je rizikové, ale aj začína robiť drobné zmeny.

Je nevyhnutné dať pacientovi behaviorálne, tzn. opisné a konkrétne kroky. Pomenovanie konkrétnych krokov, čo robiť.

Pri edukácii o pohybe možno pacientovi odporučiť konkrétne okamžite uskutočniteľné riešenia. Keď pôjdete do kaviarne na kávu a koláč, môžete si dať iba kávu, prípadne nesladené nápoje, čaj. Ak predsa len neodoláte, skúste to potom kompenzovať chôdzou, bicyklovaním, poklusom, skúste si dať 2 - 3 kolá okolo bytovky, len sa hýbte aspoň 30 minút a pod.

4. Pacient v akcii - akcia

Charakterizuje ho konkrétna zmena životného štýlu pacienta a zvyčajne trvá 3 až 6 mesiacov, až kým nedôjde k osvojeniu si novovzniknutých vzorcov správania.

Úlohou L/S je pacienta podporovať, pochváliť a pomôcť mu dosiahnuť presne stanovené ciele. Samotný úspech z dosiahnutej zmeny prináša pozitívne pocity a motivuje pacienta k ďalším krokom.

Pravidelne si doma meriam tlak, sledujem v potravinách množstvo soli, pravidelne užívam lieky. Povedzte to aj pánovi doktorovi, určite ho potešíte. Sme na vás pyšní. Robíte nám radosť. Je chvályhodné, že okrem tlaku krvi si zapisujete aj hodnoty pulzov, čo je tiež dôležitý údaj pre kontrolu.

5. Pacient zotrváva v želanej zmene správania sa - zotrvanie

Piate štádium nastáva v prípade, že zmena správania trvá dlhšie ako 6 mesiacov. Pacient dodržiava rady lekára, akceptuje a pravidelne užíva lieky, dodržiava nefarmakologickú liečbu.

Zotrvanie sa nedá považovať za statické štádium. Úlohou L/S je nachádzať postupy zabraňujúce relapsu, objektívne zhodnotiť podmienky, ktoré môžu podnecovať návrat.

Zlyhávanie - relaps

Relaps predstavuje regresiu z vyššieho štádia na nižšie. TTM chápe relaps ako neoddeliteľnú súčasť procesu.

Štádiá akcie a zotrvania sú najrizikovejšie z hľadiska výskytu relapsov, čo je často sprevádzané pocitom rezignácie. Ak dôjde k relapsu, návrat na cestu zmeny je zo štádia kontemplácie, resp. prípravy, nie od úplného začiatku.

Budovanie terapeutického vzťahu

L/S sa zameriava na prežívanie pacienta, počúva ho, pôsobí empaticky a komunikuje s porozumením jeho vnútorného prežívania. Aktívne vedie rozhovor k úmyselnej zmene problémového správania pacienta a jeho akceptácii rizika.

Ak je L/S stotožnený/á s názormi pacienta, pochváli ho. Ak nie, skúsi argumentovať EBM, aby si pacient uvedomil situáciu, realitu, prijal fakt, že potrebuje pomoc a vydal sa na cestu k želanej zmene.

Ak pacient prejavuje odpor k snahám, L/S zmierňuje argumenty a ustupuje, aby predišli agresívnemu prístupu pacienta. Odpor z jeho strany je vnímaný ako očakávaný jav.

Pri edukácii pacienta je dôležité si uvedomiť, že prvý rozhovor je kľúčový, L/S si všíma, ako pacient reaguje na negatívne dôsledky rizikového správania (popiera, mlčí, háda sa…) a v rozhovore sa snaží uzavrieť dohodu, že pacient chce niečo aktívne urobiť.

Manažment kardiovaskulárneho rizika

Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika vychádza z výpočtu SCORE a z presne definovaných skupín pacientov, ktorí sú automaticky zaradení do jednej z rizikových kategórií.

Odporúča sa zhodnotiť KV riziko pomocou SCORE systému u pacientov s hypertenziou, ktorí ešte nemajú vysoké alebo veľmi vysoké KV riziko (pre KVO, ChOCh, DM).

Kvantifikácia celkového kardiovaskulárneho rizika podľa systému SCORE je dôležitá, pretože umožní určiť, či je potrebná ďalšia liečba (statíny, či kyselina acetylsalicylová) s cieľom redukcie kardiovaskulárneho rizika.

Statín sa odporúča pacientom s vysokým a veľmi vysokým KV rizikom. U pacientov s hypertenziou sa odporúča protidoštičková liečba (Aspirin 75-150mg denne) v sekundárnej prevencii. U pacientov s hypertenziou bez KVO sa v primárnej prevencii Aspirin neodporúča.

Dyslipidémia

Dyslipidémia predstavuje jeden z najdôležitejších ovplyvniteľných rizikových faktorov pre rozvoj komplikácií aterosklerózy (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, periférne artériové ochorenie).

Redukciu výskytu aterosklerózy, a tým aj kardiovaskulárneho rizika, je možné docieliť znížením plazmatickej koncentrácie LDL cholesterolu (LDL-C) na čo najnižšiu hodnotu.

Nefarmakologická liečba predstavuje súbor zmien životného štýlu (zmena stravovacích návykov, redukcia príjmu alkoholu, nefajčenie, normalizácia telesnej hmotnosti, zvýšenie pohybovej aktivity), vie ovplyvniť zníženie LDL cholesterolu až o 15%.

Po stanovení lipidového profilu (celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceridy) a určení kardiovaskulárneho rizika pacienta je iniciovaná farmakologická liečba, v ktorej základ tvoria statíny.

Rezistentná a sekundárna hypertenzia

Až u 15-20% pacientov s artériovou hypertenziou nie je možné dosiahnuť adekvátnu kontrolu TK dvojkombináciou liekov, vtedy je potrebné použiť tri lieky (fixnú antihypertenznú trojkombináciu ACE inhibítor/diuretikum/CCB).

Pri rezistentnej hypertenzii sa odporúča v rámci farmakoterapie pridať spironolaktón alebo iné diuretikum, α-blokátor, alebo betablokátor a centrálne pôsobiace látky.

Pri sekundárnej hypertenzii je indikovaná kauzálna liečba, pri polymorbidite sa treba vyhýbať polyfarmakoterapii až polypragmázii.

Invazívna liečba hypertenzie sa rutinne neodporúča (ak nejde o kontext klinickej štúdie), pokiaľ nebudú dostupné presvedčivé dôkazy o dostatočnom efekte týchto metód.

Bezpečnosť pacienta a rozpoznanie zhoršenia stavu

Sestra musí venovať zvýšenú pozornosť náhle vzniknutej silnej bolesti hlavy, poruchám vedomia, poruchám reči, náhlej slabosti alebo necitlivosti končatín, poruchám videnia, bolesti na hrudníku, výraznej dýchavici, novovzniknutej poruche rytmu, opakovanému vracaniu a náhlemu zhoršeniu celkového stavu.

Pri významne zvýšených hodnotách krvného tlaku treba pacienta upokojiť, uložiť do vhodnej polohy, zopakovať meranie správnou technikou, posúdiť prítomnosť varovných príznakov a postupovať podľa ordinácie lekára a interných pravidiel pracoviska.

Po podaní antihypertenzívnej liečby je potrebné sledovať krvný tlak, pulz, vedomie, závraty, slabosť, poruchy rovnováhy a ďalšie prejavy prílišného poklesu tlaku. Osobitná pozornosť je potrebná u starších pacientov a u pacientov so zvýšeným rizikom pádu.

Kontrola výsledkov ošetrovateľskej starostlivosti

Účinnosť starostlivosti sa hodnotí podľa trendu hodnôt krvného tlaku, dosiahnutia individuálne stanovených cieľov, neprítomnosti príznakov komplikácií, správneho užívania liekov a schopnosti pacienta dodržiavať odporúčania.

Pacient má vedieť vysvetliť podstatu svojho ochorenia, uviesť význam pravidelného merania tlaku, opísať svoju liečbu, pomenovať zásady stravovania, pohybovej aktivity a obmedzenia soli, ako aj uviesť situácie, pri ktorých musí vyhľadať zdravotnícku pomoc.

Bez adherencie pacienta k liečbe nie je možné dosiahnuť liečebný úspech. Artériová hypertenzia patrí medzi kardiovaskulárne ochorenia, jej výskyt je celosvetovým problémom a postihuje čoraz viac osôb.

Ku komplikáciám dochádza najmä v dôsledku postihnutia jednotlivých životne dôležitých orgánov, ako je srdce, mozog, obličky. Preto má systematická ošetrovateľská starostlivosť, správna edukácia a dlhodobá podpora pacienta zásadný význam.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s #hypertenziou