Čeľustnoortopedická starostlivosť pri rázštepoch je dlhodobá súčasť komplexnej liečby, ktorá sleduje rast čeľustí, vývoj zuboradia, vzájomné postavenie čeľustí a polohu jednotlivých zubov. Nejde iba o vyrovnávanie zubov, ale o postupnú prípravu chrupu na chirurgické zákroky, kostný štep, funkčnú rehabilitáciu a v niektorých prípadoch aj na úpravu čeľustí po ukončení rastu.
Starostlivosť o rázštep je tímová - podieľa sa na nej chirurg, foniater, logopéd aj ďalší odborníci. Čeľustný ortopéd v tomto tíme rieši tvarovanie rozštiepenej hornej čeľuste, vzájomné postavenie čeľustí a polohu jednotlivých zubov - spravidla v troch obdobiach: raný vek, výmena chrupu a dospievanie.
Čo je rázštep pery, čeľuste a podnebia
Rázštep pery a podnebia (tiež rozštep pery a podnebia) je nezrastenie tkanív pier alebo podnebia. Môžu sa vyskytovať každý oddelene alebo aj oba súčasne. Je to vrodená deformácia spôsobená abnormálnym vývojom tvárovej časti lebky počas tehotenstva.
Rázštep je trhlina alebo otvor-medzera. Je to nespojenie štruktúr tela pred narodením. Slovo „rázštep“ vo všeobecnosti znamená „rozdelenie”, „rozostúpenie” alebo „nezrastenie”. Podstatou rázštepu je nezrastenie niektorých tkanív.
Človek s rázštepom pery má nezrastenú hornú peru - jeho pera je teda rozdelená na dve časti (ak iná rázštep iba na jednej strane pery). Rázštep pery môže zasiahnuť aj horné ďasno - potom bude aj ďasno nezrastené, rozdelené na dve časti. Toto nezrastenie môže pokračovať až na podnebie vo vnútri úst.
Je dôležité vedieť, že človeku s rázštepom nič nechýba, nechýba mu nijaké tkanivo ani nijaká časť úst. U človeka s rázštepom sa tieto časti nezrástli počas raného vnútromaternicového vývinu ešte pred narodením.
Typy rázštepov
Ide o postihnutie buď len pery, pery a čeľuste, podnebia alebo kompletný rázštep pery, čeľuste aj podnebia. Rázštep môže byť jednostranný alebo obojstranný.
Niekedy sa nespojí iba malá časť týchto tkanív a ostatné sa zrastú normálne. Vtedy má dieťa čiastočný, tzv. nekompletný rázštep. Niekedy sa však nespoja nijaké z týchto tkanív a dieťa má úplný alebo kompletný rázštep pery a podnebia.
Ak sa nespoja tkanivá pery a ďasná, hovoríme o rázštepe primárneho podnebia alebo niekedy zjednodušene (a nie celkom presne) o rázštepe pery. Ak sa nespoja tkanivá, ktoré tvoria vnútorné podnebie, hovoríme o rázštepe sekundárneho podnebia alebo zjednodušene o rázštepe podnebia.
Ak sa nezrastú tkanivá na jednej polovici tváre, hovoríme o jednostrannom - pravostrannom alebo ľavostrannom rázštepe. Ak sa nezrastú tkanivá na oboch stranách, ide o obojstranný rázštep.
Zriedkavejším typom rázštepu je rázštep zasahujúci iba svalovinu v mäkkom podnebí. Tento rázštep na prvý pohľad nevidno, pretože nezrastené svalstvo je prekryté normálnou celistvou sliznicou. Volá sa submukózny rázštep (podslizničný).
Často sa odhalí iba podľa nezrastenej uvuly: to je lalôčik, ktorý visí na konci podnebia v hrdle. Aj relatívne malé a tzv. submukózne rázštepy podnebia môžu mať závažný vplyv na správny rozvoj reči a sluch.
Vývoj pery a podnebia pred narodením
Každé dieťa vyvíjajúce sa v tele matky musí prejsť obdobím, keď má ešte nezrastené časti pery a podnebia. Asi v období štvrtého týždňa po oplodnení majú všetky embryá nezrastenie (alebo rázštep) v oblasti tkanív, z ktorých sa neskôr vyvinie pera a ďasno.
V siedmom týždni tehotenstva sa tieto tkanivá spoja a zrastú a vytvoria tak priehradku medzi nosom a prednou časťou úst. Tvrdé podnebie je tvorené kosťou (preto sa volá tvrdé) a mäkké podnebie svalovinou.
Približne v 10. - 12. týždni tehotenstva sa zatiaľ rozdelené časti podnebia priblížia a zrastú, aby vytvorili normálne celistvé podnebie. Približne do 12. týždňa prebieha proces zrastania sekundárneho podnebia.
Primárne podnebie tvorí pera a tkanivá ďasna až po bod, ktorý sa volá foramen incisivum. Za týmto bodom je už sekundárne podnebie, ktoré sa skladá z tvrdého a mäkkého podnebia a uvuly.
U dieťaťa, ktoré sa narodilo s rázštepom, sa zjavne stalo niečo, čo prekazilo normálne zrastanie týchto tkanív. Z nejakého dôvodu, ktorý nám zatiaľ nie je vždy úplne známy, nenastalo spojenie tkanív.
Výskyt a príčiny rázštepov
Rázštepové chyby tváre patria medzi najčastejšie vrodené vývojové chyby. Výrazne ovplyvňujú vzhľad dieťaťa a vyžadujú dlhodobejšiu liečbu nielen samotného defektu, ale aj iných pridružených problémov (poruchy sluchu, reči, vývoja zuboradia).
V súčasnosti sa rodí na Slovensku priemerne 1 dieťa s rázštepom na 600-650 novorodencov (celoeurópsky priemer je 1:700-750). Chlapci sú postihnutí o niečo častejšie ako dievčatá (1,14:1).
Príčina vzniku sa dodnes do detailov neobjasnila. Táto vrodená vývojová chyba vzniká v prvých mesiacoch vývoja dieťaťa v maternici matky. Príčiny sú rôzne - ide o pôsobenie viacerých faktorov (vplyv génov rodičov spolu s pôsobením faktorov vonkajšieho prostredia).
Pod vplyvom vonkajšieho prostredia rozumieme napr. ionizačné žiarenie, rôzne chemické látky, infekcie - najmä vírusové (ružienka, cytomegalovírus, chrípka, herpes simplex, ovčie kiahne, ale aj toxoplazmóza) a lieky užívané najmä v prvom trimestri tehotenstva.
Existujú dve skupiny rázštepov - tie, ktoré sa vyskytujú v rodinách a tie, ktoré sa vyskytnú náhodne, aj keď v rodine nik rázštep nemal. Táto druhá skupina je častejšia - až 75% rázštepov vzniká náhodne.
Zvýšené riziko výskytu rázštepových chýb bolo pozorované aj pri nedostatku kyseliny listovej, pri nízkom príjme vitamínov skupiny B, pri nedostatočnom, ale aj nadmernom príjme vitamínu A. Ďalšími nežiadúcimi faktormi sú aj fajčenie, alkohol a drogy.
Diagnostika a prvé vyšetrenie
Rázštep pery sa dá diagnostikovať už počas tehotenstva pomocou morfologického ultrazvuku. Rázštep podnebia sa zvyčajne diagnostikuje po narodení dieťaťa pri bežnom vyšetrení.
Konkrétny postup závisí od typu rázštepu a od toho, ktoré zákroky už dieťa absolvovalo. Čeľustný ortopéd preto potrebuje poznať rozsah rázštepu, priebeh chirurgickej liečby, stav chrupu a vývoj čeľustí.
Úloha čeľustného ortopéda v rázštepovom tíme
Čeľustná ortopédia pri rázštepoch zabezpečuje sledovanie a usmerňovanie vývoja zubov, zubných oblúkov a čeľustí. Dôležitá je koordinácia s chirurgickou liečbou, pretože tvar hornej čeľuste a poloha zubov ovplyvňujú možnosti uzatvorenia rázštepu, vloženia kosteného štepu aj neskoršiu funkciu chrupu.
Pri každoročnej návšteve v rázštepovej poradni kontroluje čeľustný ortopéd u každého dieťaťa vývoj chrupu, tvar zuboradí a vzájomný vzťah čeľustí. Vyšetrenie sa opakuje počas rastu, pretože postavenie zubov a čeľustí sa môže meniť podľa rastu dieťaťa, prerezávania zubov a predchádzajúcich operácií.
Čeľustný ortopéd v tomto tíme rieši tvarovanie rozštiepenej hornej čeľuste, vzájomné postavenie čeľustí a polohu jednotlivých zubov - spravidla v troch obdobiach:
- Raný vek - usmernenie rastu čeľustí.
- Výmena chrupu - príprava miesta pre stále zuby.
- Dospievanie - ortodontická liečba aparátom.
Čeľustnoortopedická starostlivosť v ranom veku
V ranom veku je cieľom najmä sledovanie rastu čeľustí, tvaru zubných oblúkov a funkcie ústnej oblasti. Nie každé dieťa potrebuje v tomto období aktívnu liečbu strojčekom.
Nepravidelnosti jednotlivých zubov v mliečnom chrupe si väčšinou nevyžadujú liečbu strojčekom, ale už v predškolskom veku je v niektorých prípadoch vhodný zásah čeľustného ortopéda, ak je prítomný nejaký zlozvyk deformujúci zuby, alebo má dieťa nesprávny zhryz.
Predškolské vyšetrenie môže odhaliť nesprávny zhryz, deformujúci zlozvyk alebo nepriaznivé postavenie zubov, ktoré by mohli sťažiť neskoršie prerezávanie stálych zubov. Rozhodnutie o liečbe závisí od konkrétneho typu rázštepu a od vývoja dieťaťa.
Výmena chrupu a príprava na kostný štep
Po výmene mliečnych rezákov je u niektorých detí potrebné pripraviť horné zuboradie strojčekom na vloženie kosteného štepu do miesta rázštepu. V tomto období sa čeľustnoortopedická liečba zameriava na úpravu tvaru horného zubného oblúka a vytvorenie vhodných podmienok pre chirurgické ošetrenie.
Pri rázštepe čeľuste môže byť v mieste rázštepu narušená kosť, ktorá podopiera zuby a spája časti hornej čeľuste. Ortodontická príprava preto môže byť dôležitým krokom pred vložením kosteného štepu.
Podmienkou úspešnej liečby strojčekom je zdravý nepoškodený chrup, a to aj mliečny. Poškodenie zubov kazmi a predčasná strata mliečnych zubov môže mať za následok zlyhanie potrebnej ortodontickej liečby vo vhodnom veku a v konečnom dôsledku dokonca potrebu operácie čeľustí.
Ortodontická liečba v dospievaní
Po výmene mliečnych stoličiek je možná komplexná ortodontická liečba, ktorej cieľom je plná estetická aj funkčná rehabilitácia chrupu. Používame pri nej širokú škálu strojčekov, väčšinou fixných, niekedy snímateľných či dlahových.
Opäť je základnou podmienkou úspešnej liečby zdravý dobre ošetrený chrup. Aj veľmi krivé zuby vieme dnes vyrovnať a každý pacient môže mať nakoniec pekný úsmev.
Liečba sleduje postavenie jednotlivých zubov, tvar zubných oblúkov, zhryz a vzájomný vzťah hornej a dolnej čeľuste. Pri plánovaní sa zohľadňuje aj rast tváre, predchádzajúce operácie a prípadné potreby ďalšej chirurgickej liečby.
Nesúlad čeľustí a chirurgická úprava zhryzu
Pri výraznom nesúlade vo veľkosti čeľustí a nesprávnom zhryze môže byť účinným riešením úprava medzičeľustných vzťahov operáciou čeľustí po ukončení rastu.
Takáto liečba sa zvažuje až po zhodnotení rastu čeľustí a celkového vývoja chrupu. Ortodontická liečba môže predchádzať chirurgickej úprave čeľustí a pokračovať aj po nej, aby sa dosiahlo stabilné postavenie zubov a funkčný zhryz.
Vývoj zubov pri rázštepe
Dieťa s rázštepom má v čeľustiach zárodky zubov. V mieste rázštepu môžu byť tvar či poloha zubov zmenené, niekedy chýba zárodok bočného rezáku, alebo sú naopak prítomné nadpočetné zuby.
Ak rázštep podnebia zasiahne horné ďasno, ovplyvní to rast zubov. Detský zubný lekár monitoruje rast zubov a celkový zdravotný stav chrupu od útleho veku.
Pri rázštepe podnebia alebo čeľuste je dentálna starostlivosť veľmi dôležitá. Obyčajne zahŕňa vyhotovenie fixných aparátov alebo iných dentálnych aparátov, ktoré upravujú rast zubov.
Ortodontická liečba tiež zahŕňa sledovanie vývoja čeľusti a skusu počas rastu pacienta. Keďže sú deti s rázštepom náchylnejšie na tvorbu zubného kazu, je potrebné ich povzbudzovať k dodržiavaniu dokonalej ústnej hygieny.
Hygiena chrupu a prevencia kazu
Starostlivosť o chrup u detí s rázštepom je rovnaká ako u ostatných detí. Po prerezaní prvého zúbka je potrebné začať s pravidelným umývaním mäkkou kefkou a čistou vodou ráno aj večer.
Umývanie chrupu sa musí stať pravidelnou súčasťou každodennej hygieny. Súčasne sú potrebné od prvého roku života kontroly u zubného lekára v mieste bydliska a ošetrovanie všetkých kazov v samom začiatku, a to aj na mliečnych zuboch.
Pravidelné preventívne prehliadky a včasné ošetrenie kazov chránia zuby, ktoré sú potrebné pre správne prerezávanie, udržanie priestoru a plánovanie ortodontickej liečby. Zdravý chrup je základnou podmienkou úspešnej liečby strojčekom.
Súvislosť čeľustnoortopedickej liečby s operáciami
Rázštepy pery alebo podnebia sa dajú úspešne liečiť chirurgicky, najmä ak sa s liečbou začne v rannom detstve. Spôsob liečby určujú lekári na základe typu a závažnosti rázštepu.
Primárnym účelom opravy rázštepu pery a podnebia je obnovenie normálnej funkcie a vzhľadu. Tento zákrok sa zameriava nielen na zlepšenie estetického vzhľadu pery a podnebia, ale rieši aj funkčné problémy, ako sú ťažkosti s kŕmením, problémy s rečou a infekcie uší, ktoré sú s týmito stavmi často spojené.
Operácia rázštepu pery
Cieľom operačnej liečby rázštepu pery je zošitie kože, sliznice a svalstva pery. Pri zákroku sa zároveň upravuje nos, spodina nosa a nosové krídlo.
Najmä u obojstranných rázštepov je dôležité čo najskôr obnoviť a upraviť svalstvo hornej pery pre jeho ďalší pozitívny vplyv na vývoj zuboradia.
Správny vývoj zuboradia, lepšie sanie a priberanie na hmotnosti a taktiež znížený počet následných korekčných operácií sú ďalšími výhodami včasnej operácie rázštepu pery.
Operácia rázštepu podnebia
Cieľom operácie je uzatvorenie mäkkého a tvrdého podnebia oproti nosovej dutine. Rázštep podnebia sa opravuje chirurgicky, obvykle medzi 6 a 12 mesiacom po narodení. Často sú nevyhnutné opakované operácie.
Na našom pracovisku preferujeme úpravu mäkkého a tvrdého podnebia vo veku 6-8 mesiacov. Podľa viacerých štúdií včasné uzatvorenie mäkkého podnebia znižuje výskyt infekcií stredného ucha aj horných dýchacích ciest.
Zlepšuje sa tým tiež schopnosť komunikácie dieťaťa s okolím. Významná časť operácie spočíva v spájaní svalov mäkkého podnebia do normálnejšej polohy.
Chirurgia opravy rázštepu podnebia uzatvára tieto vrstvy a zároveň z rovná svaly podnebia, čo je procedúra nazývaná intravelárna veloplastika. Tento postup nastavuje svaly do normálnej polohy, ktorá umožňuje najlepšiu funkciu podnebia počas rozprávania, jedenia a prehĺtania.
Starostlivosť o kŕmenie a výživu
Rázštep podnebia môže viesť k významným problémom s kŕmením. Bábätká s problémom rázštepu podnebia môžu mať ťažkosti s vytvorením vákua v ústach, čo im sťažuje sať.
Asi 25 % novorodencov s rázštepom podnebia bojuje s ťažkosťami pri príjme potravy a s nízkym nárastom hmotnosti počas prvých dvoch až troch mesiacov. Aj dĺžka kŕmenia býva výrazne predĺžená.
Nie je známa žiadna univerzálne použiteľná metóda kŕmenia, závisí od každého dieťaťa, ktorá metóda mu viac vyhovuje. Ak má dieťa problémy pri kŕmení, rázštepová sestra, ktorá rodičov navštevuje doma, môže navrhnúť alternatívne metódy kŕmenia.
Úspešné kojenie vyžaduje vytvorenie negatívneho podtlaku, ktorý nie je možné vyvinúť pri rázštepe podnebia. Je však väčšinou možné, kojiť novorodenca s izolovaným rázštepom pery.
Matky je potrebné povzbudzovať ku kojeniu, musia však byť aj upozornené, že to môže priniesť určité ťažkosti, inak sa po opakovaných neúspechoch môže dostaviť pocit úzkosti a sklamania.
Sluch, stredné ucho a reč
Deti s rázštepom podnebia sú viac náchylné na ochorenia stredoušia. Často sa opakujúce a neliečené zápaly stredoušia môžu viesť až k poruchám sluchu.
Audiológ zmeria dieťaťu sluch pri narodení. Toto vyšetrenie sa opakuje po operácii podnebia a opakovane sa vykonáva hlavne počas prvých rokov života dieťaťa.
Pravidelné kontroly u špecialistu ORL a audiológa a systematické opakované testy sluchu sú nevyhnutné k tomu, aby sa predišlo poruchám reči, spôsobených nedostatočne fungujúcim sluchom.
Deti s rázštepom majú problémy so správnym rozvojom reči a rečových schopností. Závažnosti problémov s rečou sú indivuduálne a vyžadujú si odbornú starostlivosť od útleho veku.
Väčšina detí s rázštepom teda bude potrebovať logopedickú starostlivosť. Tá sa poskytuje v dvoch etapách a formách: 1. raná intervencia vo veku od 0 - 3 rokov a 2. artikulačný nácvik so stimuláciou jazykových schopností vo veku od 3 - 7 rokov, a niekedy sa pokračuje aj počas školského veku.
Logopedická starostlivosť sa vhodne dopĺňa aj dentálnou starostlivosťou, prípadne ak je to nevyhnutné, podniknutím ďalších operatívnych zákrokov (predovšetkým pre odstránenie nosovosti).
Príprava na ortodontickú liečbu
Pred nasadením strojčeka je potrebné skontrolovať stav chrupu a odstrániť aktívne kazy. Liečba strojčekom je úspešná iba vtedy, keď je chrup zdravý, dobre ošetrený a rodina dokáže zabezpečiť každodennú hygienu.
Pri plánovaní liečby sa posudzuje vývoj chrupu, stav mliečnych a stálych zubov, prítomnosť chýbajúcich alebo nadpočetných zubov, tvar čeľuste, zhryz a plánované chirurgické zákroky.
Rodičia by mali poznať predpokladaný účel konkrétnej etapy liečby, jej vzťah k rastu čeľustí a prípadnú potrebu spolupráce s chirurgom, logopédom, ORL špecialistom alebo ďalšími členmi tímu.
Multidisciplinárny prístup
Rázštep pery a podnebia je vrodená deformácia, ktorá si vyžaduje komplexnú a multidisciplinárnu starostlivosť. Rozhodnutie o oprave rázštepu pery a podnebia je zvyčajne založené na kombinácii faktorov vrátane závažnosti rázštepu, celkového zdravotného stavu dieťaťa a potenciálnych vývojových problémov.
Rodičom sa často odporúča, aby sa poradili s multidisciplinárnym tímom, ktorý zahŕňa pediatrov, chirurgov, logopédov a nutričných špecialistov, aby určili najlepší postup pre svoje dieťa.
Tento tím môže zahŕňať pediatrov, chirurgov, logopédov a psychológov, ktorí všetci zohrávajú úlohu pri posudzovaní potrieb dieťaťa. Čeľustný ortopéd v ňom zabezpečuje dlhodobé sledovanie zubov a čeľustí a koordinuje ortodontické fázy s ostatnou liečbou.
Psychologická a sociálna podpora
Rázštep môže ovplyvniť vzhľad dieťaťa, reč, stravovanie, sluch, školské fungovanie aj sociálne kontakty. Psychologická podpora môže byť potrebná pri nízkom sebavedomí, ťažkostiach nadviazať sociálne kontakty s rovesníkmi a depresii.
Ak sa počas liečby objavia psychologické ťažkosti, spojené s nízkym sebavedomím, ťažkosťami nadviazať sociálne kontakty s rovesníkmi a depresie, je potrebné to konzultovať so psychológom, ktorý je tiež členom rázštepového týmu.
Dlhodobá liečba môže zahŕňať viacero etáp a niekedy aj opakované chirurgické zákroky. Preto je dôležitá zrozumiteľná komunikácia s rodinou, pravidelné kontroly a plánovanie ďalších krokov podľa vývoja dieťaťa.
Ambulantná čeľustná ortopédia v Banskej Bystrici
MUDr. Eduard Hurta sa stomatológii venuje od roku 1978. Okrem všeobecnej stomatológie sa špecializuje na čeľustnú ortopédiu, liečbu pacientov s rázštepom pery a podnebia, dentoalveolárnu chirurgiu a implantológiu.
Čeľustná ortopédia pri rázštepoch patrí medzi oblasti, ktorým sa venuje dlhodobo. Ambulancia sa nachádza v Banskej Bystrici.
Konkrétny postup závisí od typu rázštepu a od toho, ktoré zákroky už dieťa absolvovalo. Pri vyšetrení si prejdeme, v ktorej fáze vaše dieťa je a čo bude nasledovať.
Tagdescr:tags: #celustno #ortopedicka #starostlivost #pri #razstepoch