Mesačná úľava na lekársku starostlivosť: Čo hradí zdravotné poistenie a kedy máte nárok?

Poistenec má právo na úhradu zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom. Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú preventívne prehliadky, ambulantná aj ústavná zdravotná starostlivosť, neodkladná zdravotná starostlivosť, vybrané lieky, zdravotnícke pomôcky a ďalšie zákonom určené výkony.

Rozsah úhrady však závisí od druhu zdravotnej starostlivosti, zdravotného stavu poistenca, splnenia zákonných podmienok a v niektorých prípadoch aj od toho, či poistenec nemá voči zdravotnej poisťovni evidovaný dlh. Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti môže poistenec za určitých podmienok požiadať o preplatenie nákladov vynaložených v inom členskom štáte Európskej únie.

Čo zahŕňa zdravotná starostlivosť

Formy poskytovania zdravotnej starostlivosti:

Ambulantná starostlivosť
Ústavná starostlivosť
Lekárenská starostlivosť
Ošetrovateľská starostlivosť v zariadeniach sociálnych služieb a v zariadeniach sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately
Informovanie, poučenie a súhlas s poskytovaním zdravotnej starostlivosti

Ambulantná zdravotná starostlivosť

Ambulantnú starostlivosť zastrešuje väčšinou jeden lekár, ktorý vedie o pacientovi zdravotnú dokumentáciu a zodpovedá za pacientovu trvalú starostlivosť. Je poskytovaná osobám, ktorých zdravotný stav nevyžaduje nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti dlhšie ako 24 hodín.

Medzi ambulantné starostlivosti patrí: všeobecná (pre dospelých, pre deti a dorast), špecializovaná (gynekologická, zubno-lekárska), špecializovaná iná, záchranná zdravotná služba.

Všeobecný lekár ako lekár prvého kontaktu

Pacienti najprv navštívia všeobecného lekára, teda lekára prvého kontaktu, ktorý vykoná základné vyšetrenie a na základe vlastného posúdenia a diagnostiky určí ďalší postup v liečbe pacienta. Všeobecný lekár rozhoduje napr. o tom, či je možné pacienta liečiť v domácom prostredí, či je potrebné vykonať laboratórne testy, špecializované ambulantné vyšetrenia, prípadne nariadi hospitalizáciu.

Ambulantnú starostlivosť lekára prvého kontaktu poskytuje všeobecný lekár pre dospelých a všeobecný lekár pre deti a dorast. Lekár prvého kontaktu, teda všeobecný lekár vedie jeho zdravotnú dokumentáciu ako celok a zodpovedá za trvalú starostlivosť o pacienta.

Špecializovaná ambulantná starostlivosť

Špecializovanú ambulantnú starostlivosť poskytuje lekár - špecialista na základe písomného odporúčania všeobecného lekára na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti poskytovanej v špecializačnom odbore psychiatria, v špecializačnom odbore detská psychiatria, v špecializačnom odbore klinická psychológia, v špecializačnom odbore dermatovenerológia a v špecializačnom odbore oftalmológia, ak ide o predpísanie okuliarov.

Odporúčanie sa nevyžaduje na každé ďalšie súvisiace poskytnutie špecializovanej zdravotnej starostlivosti, ktoré následne určí lekár špecialista, do 24 hodín od vzniku úrazu alebo inej náhlej zmeny zdravotného stavu osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť, v prípade dispenzarizácie, v prípade ochranného ambulantného liečenia, na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti v doplnkových ordinačných hodinách alebo v rámci domácej starostlivosti na žiadosť osoby podľa § 8 ods. 10.

Ambulantná pohotovostná starostlivosť

Lekárska služba prvej pomoci - v prípade akútnych zdravotných komplikácií neohrozujúcich život, poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť pacientom lekárska služba prvej pomoci. Lekárska služba prvej pomoci je poskytovaná poskytovateľmi všeobecnej a špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti a ďalšími na to určenými poskytovateľmi a to v zdravotníckom zariadení s povolením prevádzkovať lekársku službu prvej pomoci, ale napríklad aj vo forme návštevy v domácom prostredí.

Ústavná zdravotná starostlivosť

Jedna z foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti poskytovaná osobe, ktorej zdravotný stav vyžaduje nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti na viac ako 24 hodín.

Ústavná starostlivosť je poskytovaná na základe:

odporúčania ošetrujúceho lekára v prípade, že je nutné nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti dlhšie ako 24 hodín,
žiadosti osoby aj bez odporúčania ošetrujúceho lekára v prípade, že zmena zdravotného stavu osoby si vyžaduje nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti dlhšie ako 24 hodín,
rozhodnutia súdu.

Ústavná pohotovostná služba

Ústavná pohotovostná služba zabezpečuje nepretržitú dostupnosť ústavnej starostlivosti v nemocnici v podobe:

centrálneho príjmu - zabezpečuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, napr. pacienti privezení záchrannou zdravotnou službou,
ústavnej pohotovosti - poskytuje nepretržitú zdravotnú starostlivosť.

Neodkladná a plánovaná zdravotná starostlivosť

Neodkladná zdravotná starostlivosť

Neodkladná zdravotná starostlivosť súvisí s náhlou zmenou zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život danej osoby. Nárok na ňu má každý, vždy a za každých okolností, teda aj tí, čo si neplatia zdravotné odvody a sú evidovaní ako neplatiči vo verejnom zozname dlžníkov zdravotných poisťovní.

Súčasťou neodkladnej zdravotnej starostlivosti je aj neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, neodkladná preprava medzi zdravotníckymi zariadeniami a neodkladná preprava darcov orgánov, tkanív a buniek určených na transplantáciu.

Odkladná alebo plánovaná zdravotná starostlivosť

Plánovaná zdravotná starostlivosť zahŕňa:

plánované vyšetrenia v odborných ambulanciách,
plánované hospitalizácie za účelom diagnostiky pacienta,
plánované hospitalizácie za účelom operačnej liečby pacienta,
plánovanú kúpeľnú liečbu.

Univerzitná nemocnica v Martine poskytuje svojim pacientom neodkladnú zdravotnú starostlivosť pri bezprostrednom ohrození zdravia a života a tiež tzv. odkladnú (plánovanú) zdravotnú starostlivosť. Na túto majú nárok len tí, ktorí si riadne hradia povinné odvody do svojej zdravotnej poisťovne.

Čakacie listiny pri plánovanej liečbe

Zoznamy čakateľov na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti, tzv. čakacie listiny, vytvárajú zdravotné poisťovne. Univerzitná nemocnica v Martine má čakacie listiny na vybrané ortopedické a na vybrané kardiologické operačné výkony.

Pacient sa dostáva na čakaciu listinu v prípade, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže poskytnúť poistencovi do 3 mesiacov zdravotnú starostlivosť v chorobe uvedenej v súpise vybraných chorôb, ktorý vydáva MZ SR. Plánovaná zdravotná starostlivosť, ktorú zdravotnícke zariadenie zrealizuje do 3 mesiacov, sa považuje za ošetrenie v štandardnej čakacej dobe a nevytvárajú sa na ňu čakacie listiny.

Ošetrujúci lekár na základe aktuálneho zdravotného stavu pacienta rozhodne o možnom termíne operačného výkonu a vypíše Návrh na zaradenie do Zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti, ktorý sa vyhotovuje v dvoch exemplároch. Prvopis návrhu odovzdá pacientovi ako doklad o zaradení do zoznamu a kópia zostáva založená v zdravotnej dokumentácii pacienta.

So zdravotnou poisťovňou komunikuje zdravotnícke zariadenie. Na základe zdravotného stavu pacienta, poradia a kapacitných možností nemocnice, zdravotná poisťovňa potvrdí termín plánovanej hospitalizácie. O termíne pacienta informuje ošetrujúci lekár.

Legislatívny rámec čakacích listín

Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 412/2009 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov.
Metodické usmernenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou č. 9/8/2006 Spracovanie a vykazovanie zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou.

Nárok dlžníka na úhradu zdravotnej starostlivosti

Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení ustanovuje v § 9 určité obmedzenia pri uhrádzaní poskytovanej zdravotnej starostlivosti pre dlžníkov zdravotnej poisťovne.

Kto je dlžník

Dlžník je osoba zverejnená v zozname dlžníkov. Definícia dlžníka je ustanovená v § 25a ods. 1 zákona.

Dlžník na účely tohto zákona je poistenec alebo platiteľ poistného, voči ktorému príslušná zdravotná poisťovňa eviduje ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace, na nedoplatku alebo pohľadávku na poistnom, ktorú bol povinný uhradiť odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky príslušnou zdravotnou poisťovňou, v celkovej sume vyššej ako 100 eur.

Nie každý dlžník má obmedzený nárok

Časť dlžníkov, ktorí spĺňajú podmienky určené zákonom, má nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu.

Ide o dlžníka:

ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm,
od ktorého sa dlžné poistné vymáha v exekučnom konaní, uhrádza ho formou splátok a túto skutočnosť oznámil zdravotnej poisťovni,
na majetok ktorého bol vyhlásený konkurz alebo ktorému bola povolená reštrukturalizácia,
ktorý úspešne vzniesol námietku premlčania voči dlhu, pre ktoré bol vedený v zozname dlžníkov,
ktorému bola súdom nariadená ochranná liečba,
ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ,
ktorému bol určený splátkový kalendár podľa zákona o konkurze a reštrukturalizácii,
ktorý bol zaradený do programu Ministerstva vnútra Slovenskej republiky na podporu a ochranu obetí obchodovania s ľuďmi.

Zdravotná poisťovňa má zákonnú povinnosť podľa § 25a ods. 2 písm. a) zákona v zozname dlžníkov jasne uviesť, že ide o dlžníka s nárokom na úhradu zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu.

Čo sa uhrádza dlžníkovi bez plného nároku

Dlžníci, ktorí nemajú nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu, nemajú uhrádzanú iba neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Rozsah uhrádzanej zdravotnej starostlivosti je oveľa širší; napr. aj všeobecná ambulantná zdravotná starostlivosť má byť dlžníkom uhrádzaná v plnom rozsahu bez obmedzenia.

Rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorý je uhrádzaný pre každého dlžníka, určuje § 9 ods. 8 zákona. Ide o:

neodkladnú zdravotnú starostlivosť,
zdravotnú starostlivosť poskytovanú v súvislosti s tehotenstvom,
očkovanie na účely prevencie infekčných ochorení,
liečbu infekčného ochorenia,
zdravotnú starostlivosť poskytovanú na účely diagnostiky a liečby chronického ochorenia, teda pacienti v dispenzári,
ošetrovateľskú starostlivosť poskytovanú prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo prostredníctvom zariadenia sociálnych služieb v rozsahu ošetrovateľskej praxe poskytovanej samostatne sestrou alebo pôrodnou asistentkou podľa osobitného predpisu, ak sa použijú lieky a špecializovaný zdravotnícky materiál, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis,
všeobecnú ambulantnú starostlivosť.

Vyššie uvedenú zdravotnú starostlivosť nemôžu poskytovatelia odmietnuť poskytnúť len z dôvodu, že osoba je zverejnená v zozname dlžníkov, keďže na túto zdravotnú starostlivosť majú aj dlžníci zákonný nárok.

Kto nemá nárok na plánovanú zdravotnú starostlivosť

Nárok na bezplatnú plánovanú zdravotnú starostlivosť stráca pacient, ktorého nedoplatok na povinnom zdravotnom poistení je vyšší ako 10 eur za tri mesiace.

Takýto poistenec je po uplynutí lehoty na úhradu nedoplatku zaradený do verejného zoznamu dlžníkov zdravotnej poisťovne a má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Poistenec, ktorý nezaplatil príslušnej zdravotnej poisťovni preddavok na poistné za tri mesiace v príslušnom kalendárnom roku, nedoplatok za poistné alebo úhradu za zdravotnú starostlivosť, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia alkoholu alebo inej návykovej látky, má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Poistenec, ktorý nepodal prihlášku, má právo len na úhradu neodkladnej starostlivosti. Poistenec má nárok na poskytnutie neodkladnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti aj vtedy, ak príslušná zdravotná poisťovňa s ním nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Preventívne prehliadky hradené z verejného poistenia

Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú preventívne prehliadky, a to:

deväť preventívnych prehliadok poistenca do jedného roku veku,
jedna preventívna prehliadka poistenca vo veku 18 mesiacov,
jedna preventívna prehliadka poistenca od troch rokov veku do 18 rokov veku raz za dva roky,
jedna preventívna prehliadka poistenca od 18 rokov veku raz za dva roky u všeobecného lekára,
jedna preventívna prehliadka poistenca, ktorý je evidovaným darcom krvi, darcom orgánov alebo tkanív, raz za rok u všeobecného lekára,
dve preventívne prehliadky v kalendárnom roku u poistenca do 18 rokov veku u zubného lekára,
jedna preventívna prehliadka poistenca od 18 rokov veku raz za rok u zubného lekára,
dve preventívne prehliadky tehotnej poistenky u zubného lekára,
jedna gynekologická preventívna prehliadka poistenky od 18 rokov veku alebo od prvého tehotenstva raz za rok,
jedna gynekologická preventívna prehliadka tehotnej poistenky raz za mesiac a jedna preventívna prehliadka šesť týždňov po pôrode,
jedna urologická preventívna prehliadka poistenca od 50 rokov veku raz za tri roky alebo poistenca vo veku nad 40 rokov veku s výskytom karcinómu prostaty v prvostupňovom príbuzenstve s frekvenciou raz za tri roky, raz za dva roky alebo raz za kalendárny rok podľa hodnoty PSA,
jedna preventívna prehliadka konečníka a hrubého čreva kolonoskopom poistenca nad 50 rokov raz za desať rokov alebo poistenca so zvýšeným rizikom ochorenia na rakovinu hrubého čreva a konečníka bez vekového obmedzenia raz za päť rokov.

Zdravotné výkony v základnom prevedení poskytnuté v súvislosti so zubným kazom sa plne uhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia len vtedy, ak poistenec absolvoval v predchádzajúcom kalendárnom roku preventívnu prehliadku u zubného lekára.

Lekárenská starostlivosť a lieky

Lekárenská starostlivosť pokrýva zabezpečovanie, prípravu, kontrolu, uchovávanie, výdaj liekov, ale aj poskytovanie informácií súvisiacich s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami.

VšZP v zmysle zákona uhrádza svojim poistencom lieky, očkovacie látky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Niektoré druhy zdravotnej starostlivosti vám musia byť poskytnuté bezplatne, za iné však budete musieť zaplatiť.

Máte nárok len na rozsah bezplatnej zdravotnej starostlivosti hradenej zo zdravotného poistenia. Štát nie je povinný platiť za starostlivosť, ktorú si želáte a ktorá je z lekárskeho hľadiska zbytočná.

Je na vás a vašich finančných možnostiach, či si zaplatíte zdravotnú starostlivosť, ktorá nie je hradená zo zdravotného poistenia.

Ak vám lekár povie, že môžete užívať tri rôzne druhy liekov a len jeden je hradený zo zdravotného poistenia, môžete si vybrať liek, ktorý nie je hradený z poistenia, ale musíte zaň zaplatiť.

Ošetrovateľská starostlivosť

Ošetrovateľskú starostlivosť v zariadeniach sociálnych služieb a v zariadeniach sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately poskytujú zamestnanci zariadenia, ktorí spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania.

Zdravotné úkony vykonáva sestra so špecializáciou v odbore ošetrovateľská starostlivosť v pediatrii, v komunite alebo v starostlivosti v psychiatrii.

Informovanie pacienta a informovaný súhlas

Aby bola pacientovi poskytnutá plnohodnotná zdravotná starostlivosť, je nutné, aby bol pacient poučený, informovaný a súhlasil s nadchádzajúcimi zdravotníckymi výkonmi.

Každý ošetrujúci zdravotnícky pracovník má povinnosť informovať o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov a rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti:

osobu, ktorej bude poskytnutá zdravotná starostlivosť, prípadne osobu, ktorú si táto osoba určila,
zákonného zástupcu,
opatrovníka,
poručníka,
osobu, ktorá má maloleté dieťa zverené do osobnej, náhradnej alebo pestúnskej starostlivosti,
osobu, ktorá má záujem stať sa pestúnom,
štatutárneho zástupcu.

Poučenie musí byť poskytované zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť pre informovaný súhlas, teda preukázateľný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti, ktorému predchádzalo poučenie, a primerane rozumovej a vôľovej vyspelosti a zdravotnému stavu osoby.

Každý, kto má právo na poučenie, má aj právo poučenie odmietnuť. Každý, kto má právo dať informovaný súhlas, má aj právo informovaný súhlas kedykoľvek slobodne odvolať.

Práva poistenca

poskytovanie zdravotnej starostlivosti v súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania,
výber poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, pričom toto právo sa nevzťahuje na osobu, ktorá je vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody a žiadateľa o azyl,
ochranu dôstojnosti, rešpektovanie svojej telesnej integrity a psychickej integrity,
informácie týkajúce sa jeho zdravotného stavu,
informácie o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov a rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti,
odmietnutie poskytnutia zdravotnej starostlivosti okrem prípadov, v ktorých podľa zákona možno poskytnúť zdravotnú starostlivosť bez informovaného súhlasu,
rozhodnutie o svojej účasti na výučbe alebo na biomedicínskom výskume,
odmietnutie odoberania a prenosu orgánov, tkanív a buniek po svojej smrti,
zmiernenie utrpenia,
humánny, etický a dôstojný prístup zdravotníckych pracovníkov,
zachovanie mlčanlivosti o všetkých údajoch týkajúcich sa jeho zdravotného stavu,
podieľanie sa na kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Každý, kto sa domnieva, že jeho práva alebo právom chránené záujmy boli dotknuté v dôsledku nedodržania zásady rovnakého zaobchádzania, môže sa domáhať právnej ochrany na súde.

Prístup k zdravotnej dokumentácii

Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú formou nahliadania do zdravotnej dokumentácie danej osobe alebo jej zákonnému zástupcovi v celom rozsahu, manželovi alebo manželke, dieťaťu alebo rodičovi alebo ich zákonnému zástupcovi po smrti tejto osoby, a to v celom rozsahu, osobe splnomocnenej na základe písomného splnomocnenia s osvedčeným podpisom.

Dohoda s všeobecným lekárom

Všeobecný lekár pre dospelých a všeobecný lekár pre deti a dorast poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Dohoda o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti sa uzatvára v písomnej forme najmenej na šesť mesiacov. Osoba, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytuje, môže po 6 mesiacoch odstúpiť od dohody aj bez uvedenia dôvodu; odstúpenie od dohody musí mať písomnú formu.

Ak všeobecný lekár odmietne návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, obráťte sa na príslušný samosprávny kraj, ktorý preverí túto skutočnosť a bezodkladne určí, ktorý lekár uzatvorí takúto dohodu.

Pri zmene všeobecného lekára z dôvodu odstúpenia od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je všeobecný lekár povinný preukázateľne odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis do siedmich dní od jej vyžiadania novému poskytovateľovi, s ktorým osoba uzatvorila dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Povinnosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

viditeľne označiť druh zdravotníckeho zariadenia a jeho odborné zameranie,
umiestniť na viditeľnom mieste zoznam zdravotných poisťovní, s ktorými má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
umiestniť na viditeľnom mieste ordinačné hodiny schválené a potvrdené samosprávnym krajom a schválené ordinačné hodiny aj dodržiavať,
umiestniť na viditeľnom mieste cenník zdravotných výkonov uskutočňovaných na žiadosť osoby,
informovať vopred osobu alebo jej zákonného zástupcu o rozsahu a podmienkach ním poskytovanej zdravotnej starostlivosti,
bezodkladne písomne informovať osobu o odstúpení od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a o dôvodoch odstúpenia od tejto dohody,
zabezpečiť zastupovanie počas dočasnej neprítomnosti a súčasne na viditeľnom mieste bezodkladne uviesť poskytovateľa, ktorý zastupovanie vykonáva,
vydať osobe doklad o výške úhrady, ktorú uhrádza osoba za poskytnutú zdravotnú starostlivosť,
vydať pri poskytnutí špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti rovnopis potvrdenia o rozsahu poskytnutých zdravotných výkonov, ich cene a výške spoluúčasti osobe, ktorej sa taká zdravotná starostlivosť poskytla, alebo jej zákonnému zástupcovi,
zachovávať mlčanlivosť o skutočnostiach, o ktorých sa dozvedel v súvislosti s výkonom svojho povolania.

Ako postupovať pri nesprávne poskytnutej alebo spoplatnenej starostlivosti

Ak sa osoba domnieva, že sa jej neposkytla zdravotná starostlivosť správne, má právo požiadať poskytovateľa o nápravu; žiadosť sa podáva písomne.

Poskytovateľ je povinný písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od podania žiadosti.

Ak poskytovateľ žiadosti nevyhovie alebo neinformuje žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od podania žiadosti žiadateľom, osoba má právo požiadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o prešetrenie, ak predmetom žiadosti je správne poskytnutie zdravotnej starostlivosti.

Ak si myslíte, že vám bola poskytnutá nedostatočná alebo nevhodná zdravotná starostlivosť, alebo ak ste boli požiadaný, aby ste zaplatili za zdravotnú starostlivosť, ktorá mala byť bezplatná, môžete podať sťažnosť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Sťažnosť sa musí podať písomne a musí byť podpísaná. Musí tiež obsahovať meno a priezvisko žiadateľa, názov zdravotníckeho zariadenia a podrobný opis problému.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou písomne oznámi žiadateľovi začatie dohľadu. Lehota na jeho ukončenie však nie je zákonom stanovená.

Úhrada zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie

Poistenec má právo na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte podľa osobitných predpisov, a to:

potrebnej zdravotnej starostlivosti,
zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu, ak má poistenec bydlisko v inom členskom štáte,
zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne.

Poistenec má nárok na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti, ak mu bola poskytnutá poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte, ktorý je financovaný zo zdravotného poistenia alebo z daňového systému príslušného členského štátu, ďalej len verejný systém.

Potrebná zdravotná starostlivosť počas pobytu v zahraničí

Potrebná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť, ktorú vyžaduje zdravotný stav osoby v prípade náhlej zmeny zdravotného stavu alebo nečakaného úrazu, ktoré si vyžaduje akútne ošetrenie alebo nevyhnutné vyšetrenie v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska.

Je poskytnutá v rozsahu, aby sa dotknutá osoba nemusela kvôli potrebnému ošetreniu vracať do svojej krajiny skôr, ako pôvodne zamýšľala.

V prípade potrebnej zdravotnej starostlivosti, ktorá si vyžaduje akútne ošetrenie alebo nevyhnutné vyšetrenia v zahraničí, napríklad počas dovolenky či pracovnej cesty, postačuje, ak sa poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti preukážete vaším európskym preukazom zdravotného poistenia (EPZP).

V prípadoch, že európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP) alebo náhradný certifikát nebol poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v zahraničí akceptovaný, alebo ste poskytnutú zdravotnú starostlivosť museli uhradiť, môžete požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie týchto nákladov.

V žiadosti o preplatenie poskytnutej potrebnej zdravotnej starostlivosti si môžete vybrať z dvoch možností preplatenia:

vo výške nákladov ako v Slovenskej republike, pričom preplatená suma bude vo výške zmluvných cien platných pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na Slovensku,
vo výške nákladov ako v danom členskom štáte, pričom preplatená suma bude vo výške, ako je hradená v danom členskom štáte z verejného zdravotného poistenia.

Nárok na preplatenie nákladov za potrebnú zdravotnú starostlivosť máte podľa § 9b ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z., ak oň požiadate do dvanástich mesiacov od poskytnutia potrebnej zdravotnej starostlivosti.

Neodkladná zdravotná starostlivosť mimo členských štátov

Potrebná a neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií.

Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo spôsobuje náhle zmeny jej správania a konania, pod ktorých vplyvom bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.

V prípade, že vám bola poskytnutá potrebná a neodkladná zdravotná starostlivosť mimo krajín Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska, vami uhradené náklady môžu byť preplatené len do výšky úhrady ako na Slovensku.

Nemôžu byť preplatené náklady za prevoz poistenca späť na Slovensko po poskytnutí zdravotnej starostlivosti zo štátu, kde bol ošetrený.

Plánovaná cezhraničná zdravotná starostlivosť

Cezhraničná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná alebo indikovaná poistencovi v inom členskom štáte Európskej únie mimo štátu bydliska, ktorú poistenec uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti iného členského štátu Európskej únie priamo a následne požiada svoju príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie jej nákladov.

Musí ísť o zdravotnú starostlivosť patriacu do vecného rozsahu Smernice.

Pri poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti má poistenec právo na dodržanie všetkých nárokov, ktoré mu garantujú ustanovenia Smernice i národná legislatíva členského štátu Európskej únie, v ktorom sa zdravotná starostlivosť poskytuje.

Kedy je potrebný predchádzajúci súhlas

Cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, na ktorú sa vyžaduje predchádzajúci súhlas príslušnej zdravotnej poisťovne, obsahuje Vyhláška MZ SR. Zoznam jednotlivých výkonov môžete nájsť vo vyhláške MZ SR č. 341/2013 Z. z.

Príslušná zdravotná poisťovňa môže odmietnuť udeliť predchádzajúci súhlas na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ak:

ochorenie zahŕňa formy liečby, ktoré predstavujú osobitné riziko pre poistenca alebo obyvateľstvo zohľadňujúc možný prínos cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, o ktorú sa poistenec uchádza,
liečba je poskytovaná poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie, ktorý vyvoláva pochybnosti o dôveryhodnosti o kvalite a bezpečnosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
liečbu je možné poskytnúť v Slovenskej republike v lehote, ktorá je lekársky opodstatnená, zohľadňujúc súčasný zdravotný stav a pravdepodobný vývoj ochorenia poistenca.

Okrem vyššie uvedených dôvodov nemôže zdravotná poisťovňa zamietnuť udelenie predchádzajúceho súhlasu, ak poistenec aj plánovaná zdravotná starostlivosť spĺňajú podmienky ustanovení koordinačných nariadení a:

ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,
požadovaná liečba, ani ekvivalent liečby s porovnateľnou účinnosťou a bezpečnosťou liečby, sa v Slovenskej republike nevykonáva,
boli vyčerpané všetky možnosti liečby v Slovenskej republike a od liečby v inom členskom štáte EÚ sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu alebo zabránenie zhoršenia zdravotného stavu poistenca,
poistenec má bydlisko v inom členskom štáte EÚ a chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v Slovenskej republike, v mieste bydliska,
ochorenie vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia, ktoré nie sú dostupné v Slovenskej republike,
túto zdravotnú starostlivosť nie je možné poskytnúť v Slovenskej republike v lehote, ktorá je opodstatnená z lekárskeho hľadiska, na základe objektívneho lekárskeho posúdenia zdravotného stavu pacienta, anamnézy a pravdepodobného vývoja pacientovho ochorenia, stupňa bolesti, ktorou pacient trpí, alebo povahy jeho zdravotného postihnutia v čase podania žiadosti o predchádzajúci súhlas.

Poskytovanie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti sa vzťahuje aj na prípady zriedkavých chorôb.

Žiadosť o predchádzajúci súhlas

Žiadosť o udelenie súhlasu podáva poistenec príslušnej zdravotnej poisťovni pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti.

Vzor žiadosti definuje Vyhláška MZ SR č. 232/2014 Z. z.

Žiadosť musí obsahovať:

meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, ak je pridelené, adresu bydliska poistenca,
diagnózu poistenca,
odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti,
potvrdenie zdravotnej indikácie a odôvodnenie potreby poskytnutia navrhovanej liečby klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru,
výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine vypracovaný poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v cudzine, kde sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť,
potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine po kladnom rozhodnutí zdravotnej poisťovne.

Pri konaní o predchádzajúcom súhlase overuje príslušná zdravotná poisťovňa naplnenie podmienok ustanovených v koordinačných nariadeniach pre udelenie súhlasu s poskytnutím zdravotnej starostlivosti.

Ak sú splnené podmienky pre udelenie súhlasu podľa koordinačných nariadení, príslušná zdravotná poisťovňa udelí súhlas podľa koordinačných nariadení.

Lehoty a odvolanie

O žiadosti rozhodne príslušná zdravotná poisťovňa do 15 pracovných dní odo dňa jej prijatia. Ak ide o závažné ochorenie, ktoré môže mať za následok závažné poškodenie zdravia, príslušná zdravotná poisťovňa rozhodne bezodkladne.

Proti rozhodnutiu má poistenec právo podať odvolanie na príslušnú zdravotnú poisťovňu do 20 pracovných dní odo dňa doručenia rozhodnutia.

Príslušná zdravotná poisťovňa môže o odvolaní rozhodnúť sama, ak odvolaniu v plnom rozsahu vyhovie; ak nerozhodne do 15 pracovných dní odo dňa prijatia odvolania, je povinná v tejto lehote predložiť odvolanie spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

O odvolaní rozhodne Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou do 15 pracovných dní odo dňa prijatia odvolania spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom.

Rozhodnutie úradu je preskúmateľné súdom a na konanie subjektov o udelení predchádzajúceho súhlasu sa vzťahuje Správny poriadok.

Preplatenie plánovanej liečby v zahraničí

Poistenec má nárok na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne, ak ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte, na ktorú príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas.

Príslušná zdravotná poisťovňa súhlas udelí, ak ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike, a:

ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,
požadovaná liečba sa v Slovenskej republike nevykonáva,
boli vyčerpané všetky možnosti liečby v Slovenskej republike a od liečby v inom členskom štáte sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu alebo zabránenie zhoršeniu zdravotného stavu poistenca,
poistenec má bydlisko v inom členskom štáte a chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v Slovenskej republike, v mieste bydliska,
ochorenie vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia, ktoré nie sú dostupné v Slovenskej republike.

Právo na preplatenie nákladov má poistenec, ak písomne požiada príslušnú zdravotnú poisťovňu do jedného roka od skončenia poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte a splnil podmienky uvedené v odseku 10.

Finančné vysporiadanie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne podľa ustanovení koordinačných nariadení sa uskutočňuje medzi dotknutými inštitúciami štátu poistenia a poskytnutia zdravotnej starostlivosti v sadzbách štátu poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

Uvedený postup sa nepoužije, ak poistenec trvá na udelení súhlasu podľa Smernice, v tomto prípade má nárok iba na preplatenie v sadzbách štátu poistenia.

Recept vystavený v inom členskom štáte

Ak sa poistenec u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti preukáže lekárskym predpisom alebo lekárskym poukazom, ktorý bol vystavený v inom členskom štáte Európskej únie pri poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, osoba oprávnená vydávať lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny v Slovenskej republike mu vydá liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu za rovnakých podmienok, akoby bol lekársky predpis alebo lekársky poukaz vystavený v Slovenskej republike v súlade so zákonom č. 362/2011 Z. z. v znení neskorších predpisov nezmluvným poskytovateľom za priamu úhradu.

Úhrada zdravotnej starostlivosti v ústave

V ústave by vám mala byť poskytnutá rovnaká bezplatná zdravotná starostlivosť ako ostatným občanom na základe zdravotného poistenia.

Vo všeobecnosti platí, že na Slovensku si každá osoba musí platiť zdravotné poistenie. Ak tak neurobíte, bude vám poskytnutá len neodkladná zdravotná starostlivosť.

Počas pobytu v ústave za vás štát platí zdravotné poistenie, takže máte nárok na rovnakú kvalitu a rozsah zdravotnej starostlivosti ako ostatní ľudia.

Na základe zdravotného poistenia máte preto nárok na:

všetku neodkladnú zdravotnú starostlivosť vrátane neodkladnej zubnej starostlivosti, či už sa ošetrenie uskutoční v zdravotníckom zariadení v ústave alebo mimo nej,
všetku primárnu lekársku starostlivosť poskytovanú väzenským lekárom,
sekundárnu lekársku starostlivosť poskytovanú väzenským lekárom alebo v prípade potreby lekárom mimo ústavu,
lieky predpísané lekárom hradené zo zdravotného poistenia,
základné zdravotnícke pomôcky, ako sú protézy alebo invalidný vozík, ktoré v prípade potreby uspokojujú vaše minimálne potreby.

Ak vám lekár v ústave alebo v nemocnici indikuje lieky, liečbu alebo iné zdravotnícke pomôcky, ústava vám poskytne finančné prostriedky na ich zakúpenie vo výške určeného doplatku na konkrétny liek, liečbu alebo inú zdravotnícku pomôcku.

Oslobodenie zdravotnej starostlivosti od DPH

Zdravotnú starostlivosť oslobodenú od dane upravuje § 29 zákona o DPH.

Ide o poskytovanie služieb zdravotnej starostlivosti, či už štátnym alebo neštátnym zdravotníckym zariadením za účelom ochrany, udržania a obnovy zdravia vrátane preventívnych prehliadok, ošetrovateľskej starostlivosti, kúpeľnej zdravotnej starostlivosti, poskytovanie zdravotnej starostlivosti zubnými lekármi vrátane zubnej techniky, záchranná zdravotná služba vrátane dopravy do zdravotníckeho zariadenia a zo zdravotníckeho zariadenia a dodanie ľudských orgánov a tkanív vrátane ľudskej krvi, krvných prípravkov a materského mlieka.

Pod oslobodené činnosti zdravotnej starostlivosti nepatrí predaj liekov a zdravotníckych pomôcok, z čoho vyplýva, že ich predaj sa zdaňuje.

Kúpeľná starostlivosť

Oslobodená od dane v zmysle § 29 ods. 2 písm. b) zákona o DPH je aj kúpeľná starostlivosť, a ak kúpeľná starostlivosť nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť, aj služby s ňou priamo súvisiace.

Z pohľadu citovaného ustanovenia zákona o DPH nie je rozhodujúce, či je kúpeľná starostlivosť poskytovaná za celú úhradu, alebo za čiastočnú úhradu, alebo na základe povinného zdravotného poistenia bezplatne.

Pracovná zdravotná služba

Činnosti pracovnej zdravotnej služby sú oslobodené od dane len vtedy, ak sú vykonávané poskytovateľom zdravotnej starostlivosti podľa osobitného predpisu a len v prípade, ak sa jedná o výkony realizované na osobe, napríklad preventívne prehliadky.

Iné služby, ako napr. meranie hlučnosti a prašnosti pracoviska, podliehajú DPH.

Vyšetrenie na účely lekárskeho posudku

Medzi činnosti oslobodené od dane z pridanej hodnoty uvedené v § 29 zákona o DPH patria jednoznačne činnosti, ktorých cieľom je prevencia, stanovenie diagnózy, liečba alebo vyliečenie chorôb alebo zdravotných ťažkostí.

Patria sem teda aj preventívne lekárske prehliadky, screeningové vyšetrenia pre včasné zachytenie ochorení, očkovanie, ako aj rýchle lekárske vyšetrenia.

Ak primárnym účelom lekárskeho vyšetrenia za účelom vydania lekárskeho posudku nie je ochrana zdravia osoby a lekársky posudok sa vydáva s cieľom poskytnúť tretej osobe potrebné podklady alebo dôkazy na rozhodnutie, takéto lekárske služby nie sú v zásade určené na ochranu zdravia osôb a nemôžu byť preto oslobodené od dane.

Uvedené sa týka aj lekárskeho posudku, ktorý sa vypracuje za účelom uzavretia poistnej zmluvy, z čoho vyplýva, že táto služba podlieha DPH.

Ak je hlavnou službou vypracovanie lekárskeho posudku, potom služba zdravotnej prehliadky pacienta je súčasťou tejto hlavnej služby a tvorí jeden základ dane, z čoho vyplýva, že vypracovanie lekárskeho posudku vrátane zdravotnej prehliadky potenciálneho poistenca životnej poisťovne je službou, ktorá podlieha DPH.

tags: #mesacna #ulica #lekarska #starostlivost